Tjenester til utviklingshemmede – kvalitet på tjenestene og bruk av tvang og makt. Konferanse på Hamar- eMAA var der!

Bilde 2

Fylkesmannen i Hedmark og Sykehuset Innlandet HF, habiliteringstjenesten arrangerte 29. og 30. november en konferanse på Hamar om tjenestene til mennesker med utviklingshemning.

Trond Lutnæs, fylkeslege og leder av sosial- og helseavdelingen, ønsket velkommen med et lite tilbakeblikk på de 20 årene som har gått siden HVPU-reformen. Han fastslo at i tjenestene til mennesker med utviklingshemning settes velferdsstaten på prøve. Det er hvordan vi ivaretar de svake gruppene, definert som de som gjennom hele eller deler av livet trenger hjelp for å mestre livene sine, kvaliteten på velferd måles. Lutnæs understreket at intensjonene ved HVPU-reformen var gode, men at det fortsatt mangler en del på gjennomføring. Derfor er det nedsatt et offentlig utvalg som skal vurdere resultatet av HVPU-reformen, levekårssituasjonen for pårørende og brukere, og fremme forslag til hvordan levekårene kan bedres. Bakgrunnen for dette er at mange kommuner bygger store omsorgssentra, mange kommuner har en tendens til kollektive tjenester som ikke baserer seg på kartlegging av faktisk behov, samt at helsetilbudet til denne gruppa har mangler. Arbeid, dagtilbud og fritidstilbud er andre områder det kan se ut som om kommunene nedprioriterer. Målsettingene skal fortsatt være integrering og normalisering, basert på individualiserte tjenester. Brukeren skal være i fokus, og slikt arbeid kvalitetssikres best ved gode individuelle planer, reelle vedtak og jevnlig evaluering. Lutnæs avsluttet med å si «Det gode arbeid gjøres hver dag der brukeren er, det finnes ikke et ‹quick fix› for gode tjenester», og med dette var standarden satt for dager med fokus på GODE tjenester.

Nils C. Faaberg, seniorrådgiver hos Fylkesmannen i Hedmark, fulgte opp med en oppsummering av funn fra tilsyn. Han stilte spørsmålet «Tjenester til utviklingshemmede i boliger – Er det bra nok?». Fylkesmannen har gjennomført ni tilsyn i sju kommuner siden 2007. tilsynene skal sikre at sosial- og helsetjenestene er i samsvar med krav i lov – og regelverk, og har som formål å kvalitetssikre tjenesten og ivareta rettsikkerheten til tjenestemottakerne. I tilsynene har Fylkesmannen sett etter tildeling av tjenester, fornying og evaluering av tjenestene, kunnskaper, ferdigheter og opplæring av ansatte, og bruk av tvang og makt. Det som oftest svikter er mangelfull kartlegging og vurdering av hjelpebehov, liten brukermedvirkning, uklare vedtak med mangelfulle begrunnelser og manglende evaluering. Manglende kartlegging av kompetansebehov, ikke avsatt tid til veiledning og manglende opplæringsplan, sammen med lite lojalitet fra tjenesteyterne til å gjennomføre bestemte tiltak var personell- og kompetansemanglene Faaberg nevnte. Ledelsesmangler som ble avdekket gjennom tilsyn var uklare ansvarsforhold, manglende saksbehandlingsrutiner, uklar rapportering, lite tid til faglige drøftinger og risikoanalyser. De faglige og etiske betraktningene i sosialtjenestelovens kapittel 4A om rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt, ble framholdt som nyttige for å drøfte grenseoppganger og hva som er forsvarlig praksis.

Etter et heller tungt tema var det klart for en av seminarets beste presentører. Selv liker jeg veldig godt folk som står for noe, og som ikke er redd for å si ifra. Hjelpeverge Lars Aresvik var en slik mann. Han startet med å si at om man ønsker å være populær, skal man ikke bli hjelpeverge, noe han understreket ved å lese en tekstmelding som var rimelig fargerik, for å si det slik. Aresvik er hjelpeverge for tjue personer med ulike behov, så hans betraktninger var vel verdt å lytte til. Han mente det viktigste er gleden ved ett alminnelig liv, og at det ikke er naboer som kan stå for integreringen. Fagfolk må bli bedre kvalifisert, for det beste som kan skje for tjenestene til utviklingshemmede er høy faglig dyktighet og stor grad av fleksibilitet, fordi problemstillingene i dette arbeidet er så mangfoldige og komplekse. For øvrig framholdt han viktigheten av boforhold, og han var en klar forkjemper for å eie bolig, gjerne som et borettslag. Hans erfaring var at personer som bor i bofellesskap har bedre botrening, bedre helse, bedre kosthold og bedre sosial fungering og trygghet. Særlig nevnte han de unge jentene som bor litt for seg selv, og som «mister»/ frasier seg tilsyn når de får kjærester (som ofte flytter inn). Aresvik mente det måtte være rom for tvang i noen slike tilfeller, og det er viktig å ivareta folk selv om de har kjærester. Mange av oss er jo kjent med disse problemstillingene fra praksis, og det var utrolig godt å høre så klar tale fra en viktig samarbeidspartner.

Så var det vår alles kjære Kai-Ove Ottersen sin tur. Han pratet om fagadministrative systemer, og fremholdt viktigheten av enkelhet, tilgjengelighet og komprimering. Alle som har hørt Kai-Ove forelese, veit at han har høy kompetanse, god framstillingsevne og en god porsjon humor. Han er rett og slett en utrolig behagelig fyr å høre på (og nei, han har ikke utøvd noe tvang eller vold for å få meg til å skrive dette!). I tillegg klarte han å reklamere for både eMAA og Tempolex, uten at det på noen måte ble påfallende eller feil. Jeg vil minne om at manglende informasjonsflyt er en gjennomgående merknad ved Fylkesmennenes tilsyn med tjenestene til utviklingshemmede over hele landet. Fagadministrasjon er viktig for kvalitetssikring og faglig forsvarlighet!

Etter lunsj var det igjen Nils Faaberg sin tur. Denne gangen var temaet den nye helse- og omsorgsloven. Fra 1. januar 2012 slås kommunehelseloven og sosialtjenesteloven sammen. Faaberg understreket at dette ikke endrer rett til tjenester, men hvor tjenestene hjemles. Sosialtjenestelovens bestemmelser om «hjelp til den som ikke kan dra omsorg for seg selv», § 4.3, endres til pasientrettigheteslovens § 2-1, a; «rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste». Helse- og omsorgsloven sier at kommunene skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Ansvaret omfatter alle pasient – og brukergrupper. Tjenestene skal være verdige og forsvarlige. Med andre ord så har folk rett på de samme tjenestene i januar 2012, som i desember 2011, noe det er svært betryggende å vite!

Faaberg presenterte også den nye vergemålsloven, som trår i kraft 1. juli 2013. En av de største endringene her er at hjelpeverge-begrepet forsvinner, og erstattes med verge. Begrepet umyndig erstattes med «fratakelse av rettslig handleevne». Kommunalt overformynderi legges ned, og overføres til Fylkesmannen. Den nasjonale klageinstansen legges til Hamar. Oppnevnelsen av verge skal beskrive hva vergeoppnevninga gjelder.

Faaberg var også kort innom kravet til journalføring. Når den nye helse- og omsorgsloven trer i kraft vil helsepersonelloven bli gjort gjeldende for nesten alt personell i helse- og omsorgstjenestene. Det er varslet en forskrift til den nye loven hva gjelder journalføring, men inntil denne foreligger anbefales journalforskriften brukt. Journal skal være et arbeidsverktøy for informasjonsflyt, og grunnlaget for kravene om kvalitet i tjenestene.

To flinke damer fra Os kommune, Maja Presthagan og Tove N. Bækken fortalte om «Kvalitetssikrig og risikoanalyse» på en grundig og god måte. Grunnet store medisinske utfordringer blant brukerne, klagesaker, tilsynsbesøk og salg av avlastningstjenester søkte Os kommune om prosjektmidler for å jobbe med kvalitetssikring og risikoanalyse. I prosjektet så de på risiko rundt knyttet til ulike aspekter ved helse, sosial, kommunikasjon og samarbeid. De systematiserte rutiner og bevisstgjorde samarbeidspartnere, i tillegg til å definere ansvarsforhold og spesifisere kompetansekrav. De fremhevet viktigheten av helhetlig organisering, nært samarbeid med lege og tannlege, elektronisk dokumentasjonsverktøy (de var dermed klart uenige i Ottersens anbefalinger!), og god kommunikasjon. Resultater og erfaringer fra prosjektet kan man lese mer om i et hefte utgitt av Helsedirektoratet i juni 2010; «Gode overganger. Eksempler fra fire kommuner». Heftet har bestillingsnummer IS-1817. Maja og Tove ba folk ta kontakt om det var noe vi lurte på – og jeg håper de får dele sine erfaringer med flere!

Tirsdagen ble avsluttet med et svært vanskelig, men svært viktig tema – «Seksuelle overgrep mot en utsatt gruppe- hvordan forebygge, oppdage og reagere». Alle vi som har stått overfor slike problemstillinger, veit at dette er vanskelig på flere måter. Da er det godt at det finnes fagpersoner som Wenche Fjeld- en utrolig kompetent dame, som blant annet er i gang med sin master i sexologi, og har lang erfaring på området. Wenche fortalte at å leve selvstendig liv betyr å ta ansvar, og kunne vurdere konsekvenser. Man må kunne tenke og planlegge langsiktig, og ta valg ut ifra dette. Samfunnets holdninger til mennesker med utviklingshemming gjør dem til «underdogs»; det er ingen klare forventninger til hva og hvor mye de skal kunne, så de lever til en viss grad i risiko. Tallene på antall overgrep er svært sprikende, men anslagsvis har 12 % av jentene og 6 % av guttene med utviklingshemning opplevd seksuelle overgrep. Wenche mener derfor at det er viktig å jobbe med personalets holdninger og kompetanse på dette området – de aller fleste kan gi råd om sosioseksuell atferd. Av og til er den viktigste kompetansen vi har evnen til å lytte på hva som egentlig sies. For å oppdage mulige overgrep må vi ha fokus på plutselige atferdsendringer, plutselig gråt og aggresjon, seksualisert prat/ atferd, dusj/ spisevegring, klage på sårhet i underlivet og ekstrem opptatthet av kosing og kosedyr. Dersom slike atferdsendringer oppstår er det viktig å være lydhør til hva personen forteller – i mangel av korrekte ord, beskrivelser av handling og tidsbegrep, kan det komme viktig informasjon. Et annet viktig moment gjelder utviklingshemmede som blir kjærester. Her refererte Wenche til Peter Zachariassen, en tidligere kollega; «At to utviklingshemmede blir kjærester betyr ikke at IQ adderes!». Det er viktig å ha seksualpolitikk på dagsordenen, og sikre lokale handlingsplaner og retningslinjer.

Wenche minnet om dagsseminar om seksuelle overgrep på barn og voksne med intellektuelle funksjonsnedsettelser på Rica Hotel Hamar 1. februar 2012.

Filosof Einar Øverengen åpnet onsdagen med mange kloke ord, som fikk oss både til å smile og tenke. Til daglig jobber han med kommunikasjon, ytringskultur og organisasjonsutvikling, med utgangspunkt i hva som er det gode fellesskap. Hva skal til for at menneskene skal ha et godt liv, hvordan skal man realisere det menneskelige? Hvordan kan hver enkelt få makt og ha integritet i sitt eget liv? Utgangspunktet er verdier som demokrati, menneskerettigheter, ansvarlighet, autonomi og utvikling av det gode samfunn. Dette er jo omtrent det en vernepleier driver med, så mye av det han sa kan lett omskrives til etiske vurderinger i tjenesteutøvelse. Øverengen pratet blant annet om evnen, retten og plikten vi har til å styre oss selv, og hvor vanskelig dette er for noen. Både fordi vi legger skylden på andre personer og hendelser for ting vi ikke får til, uten å ta ansvar for oss selv. Vi sier også ofte at vi ikke fikk tid – men tid er noe du tar. Å velge noe, innebærer ofte å velge bort noe annet, slik er det også med tid. Vi må ansvarliggjøre oss selv i forhold til de valg vi tar. Dette gjelder både gleder og bekymringer. Filosofen klarte å formidle dette på en måte en skarve vernepleier bare kan drømme om, men det satt i gang noen tanker, blant annet om den makten vi har som tjenesteutøvere. Øverengen utfordret oss til å overprøve eksisterende praksis, ved å ta ett skritt til siden, og tenke over hva vi gjør og hvorfor. Jeg tok dette som et godt råd – og utfordrer dere alle til å vurdere egne handlinger for å se om det er «beste praksis» eller «gammel vane» som driver dere. Som hjelp kan dere tenke på ulikheten i hvordan Astrid Lindgren og Margrethe Munthe beskrev barn og oppvekst… Og sist, men ikke minst, Winston Churchills kloke ord: «Det er vanskelig å endre et samfunn, vanskeligere å endre min kone, men vanskeligst av alt å endre meg selv».

Overgangen fra filosofi til tvang og makt var stor. Jørn Kroken er en svært flink fyr, men å gå fra de store, filosofiske tankene til tvang og makt var en brå overgang.  Kroken ga en grundig gjennomgang av bruk av tvang og makt, med fokus på hvem, hva, hvorfor og hvordan. Tall fra Hedmark viser at antall godkjente vedtak er økende, og pr. 25.11.11 var det 61 vedtak om tvang og makt. Når dette slås sammen med antall meldinger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner (a-melding), er det totalt ca 100 personer i Hedmark det benyttet tvang og makt overfor.

Kroken startet med å definere hva tvang er, noe alle tåler en repetisjon på: Tvang er 1. tiltak som tjenestemottakeren motsetter seg, 2. tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt, og 3. inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger. Unntakene er alminnelige oppfordringer, ledelse ved hånden, beskjeder, overtalelse, muntlig veiledning, motiveringsarbeid og liknende, selv om tjenestemottaker viser motstand. Utgangspunktet for vurdering av om tiltak er tvang eller ikke, kan av og til avhjelpes med spørsmålet «Er dette vanlig?». For eksempel låsing av kjøleskap, fjerne vaskemidler, pakke bort sommertøy/ vintertøy, ikke ha klær i klesskapet. Kroken viste til ett eksempel om vekking, utarbeidet av Terje Fredheim. Det vil være innenfor nedre grense å gi beskjeder om å stå opp, lukke opp vinduet litt for å lufte (med mindre det er 30 kuldegrader ute), slå på lyset, sette på kaffe, gjøre enkelt husarbeid, sette på radio, løfte på dyna uten å ta den av. Uakseptabelt vil det være å dra av dyna helt, true med konsekvenser dersom vedkommende ikke står opp, dra noen ut av senga, eller bruke høy stemme. Bestemmelsene om tvang og makt kan i utgangspunktet benyttes for å hindre eller avverge straffbare handlinger. Dette gjelder ikke bare nødssituasjoner, men også tiltak for å ivareta personlig trygghet. Kroken refererte her til psykiater Gunnar Johannessen ved den rettsmedisinske kommisjon, som har stilt spørsmålet «Hvordan kan en person med utviklingshemming komme i en slik posisjon at han/hun kan begå en så viktig forbrytelse at det kan være aktuelt å idømme særreaksjoner, når det offentlige tjenestesystemet har så omfattende lovregulerte forpliktelser til tjenesteyting relatert til tjenestebehovet?». Utsagnet gir meg noen tanker om at vi kanskje er for restriktive på enkelte områder, men ikke restriktive nok på andre. Å vurdere helsepersonells omsorgsplikt mot selvbestemmelse og autonomi er vel en kilde til uuttømmelige diskusjoner, og jeg håper dette er aktive diskusjoner rundt om i de tusen hjem!

Etter lunsj underholdt en munter gjeng fra Musikalis. De åpnet feiende flott med «When the saints go marching in», og var innom både «Ein Bischen frieden» og «Lys og varme», før de avsluttet med «Rock’n roll, fiskeboll».

Jan Sverre Moen, miljøterapeut i Åsnes presenterte, sammen med Inger Tove Nilsen fra habiliteringstjenesten, oppfølging av et tvangsvedtak i praksis, med fokus på systemer og organisering. Moen startet med å presentere tjenestemottaker og tvangstiltaket. Tjenestemottakeren er en utviklingshemmet mann i 50årene, som utagerer, selvskader og ødelegger inventar. Tvangstiltaket består i å be ham sette seg i sofaen, og hvis nødvendig holdes han i hver sin arm av to tjenesteytere. I svært sjeldne tilfeller benyttes nedleggelse. Et av de viktigste tiltakene for å sikre informasjonsflyt, er utarbeidelse av fagadministrativt system. Dette består av tre permer; 1. opplæringsperm, med generell informasjon, IP og debriefingsrutiner, 2. rapportperm der daglige rapporter og registreringsskjema er, og 3. vedtaksperm som inneholder alle vedtak og dokumentasjon til dette. Moen understreket viktigheten av strukturert arbeid over tid, skriftlighet, regelmessige møter og godt samarbeid med eksterne instanser. Disse faktorene har bidratt til redusert bruk av tvang og makt for denne tjenestemottakeren, og det er jo suverent!

…og så avsluttet konferansen med godbitene fra habiliteringstjenesten…

Inger Tove Nilsen presenterte et tiltak for regulering av matinntak. Problemstillingen var en lett utviklingshemmet kvinne i 30årene som overspiste, gjemte unna mat, og kunne spise fordervet mat. På grunn av medisinske forhold, burde ikke kvinnen øke vekten. Tiltaket besto i en atferdsavtale, som gjaldt for ett døgn av gangen. Antall handledager per uke utvidet, og for øvrig hadde kvinnen tilgang på et normalt utvalg av mat i kjøleskapet sitt. Mestring på atferdsavtalen varierer, og man antar at det er det daglige møtet som har størst forsterkende effekt.

Ole Petter Østerbø presenterte et tiltak basert på non kontingent unnslippelse, NCE. Østerbø hadde laget en veldig bra presentasjon, men gikk raskt igjennom deler av presentasjonen sin. Tiltaket gikk ut på å gi en mann pause fra arbeidet avhengig av tid, og ikke atferd. Effekten var svært god!

Stein Modig Andersen pratet om «Fjerning av utfordrende atferd i vaktskifter». Tjenestemottakeren var en mann i 30årene med utviklingshemming og Down Syndrom, som viste utfordrende atferd i form av angrep på andre, selvskading og ødelegging av inventar. Det ble iverksatt en NCR-prosedyre, der målsettingen var å fjerne motivasjonen for den utfordrende atferden, ved å gi ham det han ønsket, slik at det ikke hadde noen hensikt å utagere. Tiltaket hadde god effekt, også etter at personalet startet nedtrapping.

«En enkel måte å redusere komplisert atferd på» var navnet på presentasjonen til Jan- Ivar Sållman. Han startet med å spørre om hva vi skal satse på- at klienten endrer seg, under de rådende betingelser, eller skal vi endre miljøet, slik at klienten slipper endre atferd? Skal vi satse på læringsbaserte tiltak, eller endre de motivasjonelle forholdene? Tiltaket som ble valgt for denne mannen, var å kutte ut vedjobben. Mannen hatet å jobbe med ved, men det var ingen andre karrieremuligheter for ham. Når han sluttet å jobbe ble han hyggeligere, lettere å korrigere og tilbringer ikke mer tid i sengen enn det som er vanlig. Som Sållman selv sa: «Dette er et angrep på behandlingskåte behandlere», og for egen regning og risiko legger jeg til at det enkleste av og til er det beste.

Sist men ikke minst; Kai-Ove Ottersen: «Forebygging og reduksjon av utfordrende atferd hos ei jente med moderat utviklingshemming». Målpersonen var ei ung jente som hadde flerfunksjonell utfordrende atferd, og det ble derfor iverksatt et tiltak som ikke var basert på funksjonelle forhold; en atferdsavtale basert på DRO (differensiell forsterkning av annen atferd). Data viser et markant skille fra baselinefasen hva gjelder avtalebrudd. Utagering er kraftig redusert, og positiv samhandling økt. Presentøren, som vanligvis er svært korrekt i sine uttalelser, sa at personalet rundt jenta var slitne i forkant av tiltaket, fordi hun holdt fast i andres private kroppsdeler. Som «kritisk journalist» lurer jeg på hvilke kroppsdeler som ikke er private?

To begivenhetsrike dager. God blanding av skjemt, alvor og ettertanke. Mange flinke presentører. Gode casebeskrivelser. Vellykkede tiltak. Avslutningsvis vil jeg si at jeg liker slike dager, der Fylkesmann, habiliteringstjenesten, kommunale ledere og miljøterapeuter fra ulike steder i geografien møtes og får mulighet til diskusjon, påfyll og uformelt kaffepausesamvær. Når det i tillegg er presentører fra ulike instanser og nivåer, med innlegg med svært høyt faglig innhold – da det er både hyggelig og nyttig!

Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!