Leting etter årsaker til problematferd: Funksjonelle analyser, og hva de kan brukes til

Børge Holden

 

 Innledning

Når vi skal løse et problem, er det alltid en fordel å finne ut hvordan problemet har oppstått og hvorfor det fortsetter. I behandling av problematferd har begge deler stor praktisk verdi. Som regel er det lettest å finne grunner til at problemet fortsatt er der – det kan være vanskeligere å si noe presist om hvordan problemet oppsto, særlig lenge etter. Kunnskaper om årsaker til problematferd kan nærmere bestemt brukes til å hjelpe personen til å slutte med problematferden, lære handlinger som er alternativer til problematferden, og til å dempe eller fjerne faktorer som får personen til å reagere med problematferd. Kunnskapene kan også brukes til å forebygge problematferd generelt, altså hos personer som det ikke har oppstått hos. Det er mange framgangsmåter når vi skal finne ut hvorfor eksisterende problematferd finner sted. Alle kalles med et fellesord for funksjonelle analyser. Når vi lykkes med å finne årsaker, gir det generelle føringer for hvordan vi kan behandle atferden, alt fra milde og forebyggende løsninger, til mer radikale og atferdsendrende løsninger, alt med utgangspunkt i årsakene til problematferden.

Utgangspunktet for funksjonelle analyser

På et eller annet tidspunkt blir foreldre, lærere, tjenesteytere eller andre enige om at en person har problematferd. Også personen selv kan selvfølgelig finne det ut. Noen ganger er det tale om én temmelig avgrenset problematferd, og det er liten tvil om «oppdraget». Men ofte er situasjonen mer uklar: Det kan være en rekke større og mindre problematferder, og hvilke er alvorlige nok til at de bør gjøres noe med? Det som vi mener bør behandles, er også det som vi bør prøve å finne årsaker til.

Ulike framgangsmåter

Det er tre hovedmåter å gå fram på når vi skal finne årsaker til problematferd, og jeg skal gå kort gjennom dem.

Eksperimentelle analyser

Dette går ut på å prøve ut hvordan personen reagerer på ulike fastlagte betingelser, ikke minst følgende:

  • En «forsøksleder» driver med sitt, og overser personen, som har lite å drive med. Men hvis personen viser problematferden som analyseres, gir forsøksleder full oppmerksomhet i form av berøring, godsnakking og formaninger, og holder på med dette til personen ikke har vist problematferd på noen sekunder. Så går forsøksleder tilbake til sitt. Hvis problematferden oppstår på nytt, gjentas den nevnte prosedyren, og så videre. En annen variant er å la personen få tilgang til en spesiell aktivitet eller ting som følge av problematferd. Hvis det er relativt mye problematferd under denne betingelsen, er det naturlig å gå ut fra at problematferden er positivt forsterket: Personens opplevde mangel på oppmerksomhet eller på en spesiell ting eller aktivitet utløser problematferden, og oppnåelse av det samme som forsterker den.
  • Forsøksleder prøver å få personen til å utføre oppgaver, som regel oppgaver som personen har erfaring med, og holder på med dette så lenge det går greit. Men hvis personen reagerer på dette med problematferden som analyseres, trekker forsøksleder seg tilbake til personen har roet seg ned og ikke har vist slik atferd på 30 sekunder eller så. Da gjør forsøksleder et nytt forsøk, holder på så lenge det går greit, men lar personen være i fred igjen hvis personen viser aktuell problematferd. Slik holder man på. Hvis det er relativt mye problematferd under denne betingelsen, er det naturlig å gå ut fra at problematferden er negativt forsterket: Oppgavene utløser problematferden, og unnslippelse fra oppgavene forsterker den.
  • Personen er overlatt til seg selv, og har lite å drive med. Ingen reagerer altså på problematferden, og personen skal ikke gjøre noen oppgaver. Hvis det er relativt mye problematferd under denne betingelsen, er det naturlig å gå ut fra at problematferden ikke er opprettholdt av noen sosial forsterkning, men av en eller annen automatisk forsterkning: Mangel på lystopplevelse, eller opplevelse av direkte ubehag, utløser problematferden, og rene kroppslige endringer i form av velbehag eller redusert ubehag forsterker den. (Om atferden er positivt eller negativt forsterket kan være vanskelig å vite. Men somatiske undersøkelser, og om personen viser tegn til glede og velvære eller det motsatte, gir en pekepinn.)
  • Endelig er det en betingelse der personen har mye spennende å drive med, og stadig får oppmerksomhet, og ikke skal gjøre noen oppgaver. Det gjøres altså maksimalt for at problematferden ikke skal forekomme. Dette er faktisk en kontrollbetingelse, ved at fravær av problematferd under denne betingelsen underbygger funn som er gjort under de andre betingelsene: For eksempel at personen utagerer når det stilles krav, og ikke når det ikke stilles krav, gjør det mer sannsynlig at krav spiller en rolle.

Et fellestrekk ved de tre første betingelsene, og særlig den første, er at man bevisst går inn for at personen skal «kjede seg» mest mulig, for å rendyrke betingelsene. For eksempel under den første betingelsen er det lite eller ingenting for personen å drive på med. I så måte hjelper det litt at analysene vanligvis utføres i økter på bare 10–15 minutter.

 Til venstre en pionér på området funksjonelle analyser, Sidney W. Bijou (1908–2009). I midten en sentral person i overgangen til den nyere tid, Edward G. Carr (1947-2009). Til høyre en gigant i nyere tid, og «oppfinner» av eksperimentelle analyser, Brian A. Iwata.

Selv har jeg bare brukt eksperimentelle analyser i spesielle tvilstilfeller, og de brukes nok lite i kliniske sammenhenger. En svakhet ved dem er at de er lite praktiske når personen har flere former for problematferd. En annen svakhet er at de framprovoserer problematferd, og dermed vanskelig kan brukes overfor alvorlig problematferd. Nok et problem er at betingelsene kan virke nokså kunstige I tillegg er de sjelden nødvendige, siden vi har den neste framgangsmåten som jeg skal beskrive. At idéen er smart, og at slike analyser brukes mye i forskning, er en annen sak. Ellers er betingelsene utformet på grunnlag av Edward G. Carrs artikkel fra 1977, der han gikk gjennom ulike betingelser som litteraturen hadde vist at selvskading forekom under. Eksperimentelle analyser er altså en «rendyrking» av vanlige, naturlige betingelser.

«Beskrivende» analyser

Dette går rett og slett ut på å observere personen i naturlige omgivelser, gjerne i situasjoner og perioder der man mener at det er relativt sannsynlig at problematferden forekommer. For å kartlegge det siste, kan man bruke såkalt Scatter plot, det vil si å merke av på en ukekalender eller lignende når problematferden dukker opp. (Etter min mening er dette ofte unødvendig; personalet og andre har ofte god oversikt over slikt.) Beskrivende analyser, eller rene observasjoner, avdekker ofte følgende mønstre:

  • Personen viser liten eller ingen problematferd når personen har tilgang til personal eller andre, eller til ting og aktiviteter, som kan være til nytte og glede. Men når dette ikke er tilfelle, øker faren for problematferd merkbart. I tillegg kan det være at personen «får sitt ønske oppfylt» ved å vise problematferd, i alle fall av og til. Da er det rimelig å mene at atferden er positivt forsterket. Hvordan dette foregår, og hvordan atferden utløses, framgår ofte av de konkrete situasjonene. Ellers kan klare observasjoner av at atferden utløses av mangler, uten at vi ser tydelig hva som forsterker den, indirekte gi gode holdepunkter for positiv forsterkning.
  • Personen viser liten eller ingen problematferd når vedkommende får være i fred, som når bestemte personer holder seg på en viss avstand eller det ikke «mases» om bestemte oppgaver. Men når noen «trår personen for nære», eller vil ha personen til å gjøre noe bestemt, øker faren for problematferd merkbart. I tillegg kan det være at personen får det slik han eller hun vil ved å vise problematferd. Da er det rimelig å mene at atferden er negativt forsterket. Hvordan dette foregår, og hvordan atferden utløses, framgår ofte av de konkrete situasjonene. Ellers kan klare observasjoner av at atferden utløses av ubehag, uten at vi ser tydelig hva som forsterker den, indirekte gi gode holdepunkter for negativ forsterkning.
  • En ikke uvanlig situasjon er at vi ikke ser noen særlig sammenheng mellom problematferd og hva som skjer i omgivelsene. Da er det rimelig å mene at atferden er automatisk forsterket, som vi var inne på i forbindelse med eksperimentelle analyser.
  • Det hender også at det kan være vanskelig å observere noen problematferd hos klienten, av flere grunner. Det kan være at personen merker at noe er på ferde, og «tar seg sammen». I så fall er det kanskje ikke tvingende nødvendig for personen å vise problematferden, og det kan gi grunn til optimisme når det gjelder behandling. Det kan også være at den eller de som samhandler med personen, «tar seg sammen», og demper personens motivasjon for å vise problematferden. Når vi ser hva som skal til for at personen ikke skal vise problematferd, vet vi indirekte noe om hva som skal til for at atferden skal forekomme. Dette er informasjon så god som noen, og ligner på det vi kan finne ut ved hjelp av kontrollbetingelsen i eksperimentelle analyser. (Før var det vanlig at personalet spurte veiledere utenfra om de skulle få personen til å utagere, for å se hvordan det artet seg. Det er det ingen grunn til, av grunner som vi nettopp var inne på.)

Etter min mening har beskrivende analyser flere fordeler. De har noe naturlig over seg, og kan dermed være tiltalende. Jeg mener også at det er en god måte å oppdage årsaker på, særlig når vi kan tilbringe en del tid sammen med personen. Som regel er dette overkommelig.

Indirekte analyser

«Indirekte» sikter til at analysen skjer uten konkrete utprøvinger eller observasjoner av personen. Ikke minst finnes det flere skjemaer som kan fylles ut for å kartlegge funksjoner. Et av dem er det kjente Motivation assessment scale (MAS), et annet er Questions about behavioral functions (QUABF). Selv er jeg ikke spesielt glad i slike skjemaer. Ikke minst kan det være et problem at personale og andre som fyller ut skjemaene, krysser av for mye. Da kan det gis inntrykk av at flere faktorer utløser og forsterker atferden enn det som faktisk er tilfellet. Tidligere brukte vi såkalte ABC-skjemaer (antecedent, behavior, consequence, eller foranledning, atferd, konsekvens), der personale eller andre skrev hva som skjedde før og etter en forekomst av den aktuelle problematferden. Selv har jeg ikke brukt dette på mange år.

MAS_11
     Motivation assessment scale, av V. Mark Durand (1991)

 

Jeg finner det vanligvis mer nyttig å intervjue noen som kjenner personen godt. Når atferden forekommer svært sjelden, eller er svært «lavfrekvent», som noen sier, kan det faktisk være eneste mulighet. Kunsten er å finne gode intervjuobjekter. Som regel finnes disse blant dem som kjenner personen godt, og som er interessert i oppgaven.

En kombinasjon av beskrivende analyser, og intervjuer, kan være både informativt og effektivt. Selv bruker jeg dette ofte.

Andre sider ved funksjonelle analyser

Flere problematferder kan ha samme funksjon

Når det er flere problematferder, avdekker funksjonelle analyser ofte at flere atferder har samme funksjon. De tilhører samme atferdsklasse, eller responsklasse. Dette får følger for behandling, ved at atferder som har samme funksjon stort sett blir gjenstand for samme behandling.

Funksjonelle analyser skal være brede når det er nødvendig

En del ganger er det temmelig lett å se at enkle, umiddelbare faktorer utløser og forsterker atferden, og at mer komplekse motivasjonelle forhold neppe forklarer den. Da er det liten grunn til å gjøre noe mer, særlig ikke når vi mener at vi kan lage en god plan for behandling. Ellers er det ingen begrensninger i hva vi kan se på, som bakenforliggende motivasjonelle faktorer. Dette omfatter å være oppmerksom på spesielle påkjenninger som for eksempel kan ha gjort personen sky og redd.

Personens språk kan ha noe å si

Alle som har språk, kan danne seg uhensiktsmessige oppfatninger. Et eksempel er rigide oppfatninger av hvordan personer og oppgaver er. Personer med utfordrende atferd kan ha et negativt forhold til personer og aktiviteter, som de beskriver mer eller mindre åpent. Personen kan også mene at vedkommende «må» eller «skal» ha tilgang til visse goder. Slike oppfatninger kan være temmelig rigide, og kan bidra til at personen reagerer med utfordrende atferd i situasjoner der oppfatningene er aktuelle.

Også personen selv kan bidra til funksjonelle analyser

Vi har vært mest inne på at det er andre enn personen selv som står for analysene. Men det er selvfølgelig ingenting i veien for at personer med tilstrekkelig språk og motivasjon kan bidra til å kartlegge og analysere sin egen atferd. Det varierer imidlertid hvor mye vi kan ta personens egne utsagn for god fisk. De nevnte metodene for analyse kan derfor være et supplement også i slike tilfeller.

Hva kan vi bruke resultater av funksjonelle analyser til?

Vi finner aldri ut alt om hvorfor atferd finner sted. Men ofte finner vi ut nok til å kunne gjøre noe med årsakene, og dermed behandle atferden. Når vi har oversikt over vesentlige faktorer som påvirker atferden, kan vi gå fram på følgende hovedmåter:

  1. Vi kan forhindre at atferden lykkes, det vil si ekstinksjon. Dette kan skje på to måter (se leksjon 4): Den ene er å prøve å fjerne muligheten for at problematferd etterfølges av det som forsterker den: Hvis personen viser problematferden, må det i alle fall gå lang tid før personen får tilgang til det som forsterker atferden, slik at det ikke er noen fare for at atferden forsterkes. Går det lenge nok, er det ingen «forbindelse» mellom atferden og konsekvensen. Hvis vi fjerner muligheten totalt, er vi helt sikre på at atferden ikke kan forsterkes.  Noen tror nok at bare slike former for ekstinksjon er ekstinksjon, men ekstinksjon betyr altså bare at atferd ikke øker sannsynligheten for forsterkere eller unnslippelse. Ekstinksjon kan altså også være å la personen få tilgang til det som har forsterket atferden, enten det er å oppnå eller unnslippe noe, uavhengig av om personen har vist problematferden eller ikke. En måte å gjøre det på er å presentere forsterkeren, eller gi anledning til å unnslippe, med faste mellomrom. Heller ikke da er det noen sammenheng mellom atferden og konsekvensen, og atferden skal normalt avta. Dette kalles ofte non-kontingent forsterkning, som betyr at presentasjon av forsterkere ikke har sammenheng med atferd.
  2. Personen kan lære alternativ atferd. Som vi også var inne på i leksjon 3, så kan problematferden være rettet mot noe som det er akseptabelt å oppnå eller unnslippe. Det kan altså være måten det skjer på som gjør at vi kaller det problematferd. I slike tilfeller kan det være på sin plass å lære personen alternativ atferd, det vil si akseptable måter å oppnå eller unnslippe det samme på. (I tillegg til at den alternative, akseptable atferden forsterkes, må problematferden ofte ekstingveres. Dette kan være nødvendig for at personen skal velge den akseptable atferden, og skjer helst ved hjelp av den første varianten som vi beskrev under forrige punkt.)
  3. Vi kan dempe eller fjerne motivasjon for å vise problematferden. Dette kan gjøres ved å dempe eller fjerne både mer umiddelbare og mer bakenforliggende motivasjonelle forhold, alt fra konkrete mangler og ubehag her og nå, til mer komplekse forhold som påvirker hvordan personen reagerer på konkrete utfordringer her og nå.
  4. Vi kan endre språklige faktorer. Hvis vi har fanget opp at personens oppfatninger bidrar til problematferd, er det en mulighet til å snakke med personen om dette. Da er vi inne på kognitiv atferdsterapi og aksept- og forpliktelsesterapi (ACT), som tas opp i leksjon 22 og 23.

Metoder som er basert på resultater av funksjonelle analyser, kalles gjerne årsaksbaserte

Metoder: Det er en direkte sammenheng mellom hva funksjonelle analyser viser, og tiltak for å behandle problematferden. I de kommende leksjonene skal vi mer inngående gå gjennom hvordan funksjonelle analyser kan resultere i behandling.

Begrensninger ved funksjonelle analyser

Selv om funksjonelle analyser er svært nyttige, fører de ikke alltid til målet, av flere grunner:

  1. Vi finner rett og slett ikke noen mønstre som gir klare holdepunkter for årsaker.
  2. Vi finner årsaker som vi ikke kan gjøre noe med. Et eksempel er atferd som det er umulig å ekstingvere, fordi forsterkere eller unnslippelse ikke kan holdes tilbake. Det kan for eksempel være vanskelig å ikke tilføre oppmerksomhet, eller personen kan gå svært langt i å lykkes på andre måter.
  3. Funksjonelle analyser avdekker flere årsaker som det kan være vanskelig å forholde seg til samtidig. Et «klassisk» eksempel er når personen ikke vil gjøre en oppgave fordi den er kjedelig, og ikke fordi den er direkte ubehagelig. Da kan personen gjøre situasjonen mer spennende ved å finne på noe «tull». For personalet eller andre som skal ha personen til å gjøre oppgaven, kan det være vanskelig å sørge for at (1) oppgaven blir gjort, og at (2) problematferd ikke forsterkes.
  4. Atferdsfunksjoner kan også endre seg over tid. Vi kan derfor komme på etterskudd, og bomme med tiltak.
Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!