Årsaksbaserte, aktive metoder som innebærer konsekvenser: Ekstinksjon

Børge Holden

Innledning

I leksjon 11 gikk vi gjennom hvordan funksjonelle analyser kan danne grunnlag for årsaksbaserte metoder. Vi så blant annet på hvordan funksjonelle analyser kan vise hvordan atferd forsterkes, og dermed hvordan den kan ekstingveres. Vi var inne på to former for ekstinksjon. Her skal vi gå videre på den første varianten, det vil si den som går mest ut på å fjerne forsterkere. Slik ekstinksjon kan være en viktig komponent i behandling, og kan i noen tilfeller være det eneste tiltaket. En verdifull «bieffekt» av metoden kan være at personen venner seg til mangler og ubehag som personen har hatt for lav toleranse for. Men metoden er ikke så enkel som det kan høres ut som: Folk kan oppføre seg svært «vanskelig» når muligheten for å oppnå forsterkere, eller unnslippelse, er fjernet. Slike problemer vil derfor bli grundig gjennomgått. I leksjon 4 gikk vi gjennom grunnbegrepene i forbindelse med ekstinksjon. I denne leksjonen går vi derfor gjennom ekstinksjon ved hjelp av praktiske eksempler hentet fra behandling.

Først av alt: Hva er aktive metoder?

På slutten av forrige leksjon forklarte vi hva det betyr at behandlingsmetoder er årsaksbaserte. Men hva betyr det at en metode er aktiv? Enkelt sagt vil det si at metoden i liten grad, eller overhodet ikke, reduserer motivasjonen for å utføre problematferden. I stedet gjør man desto mer på konsekvenssiden, ikke minst ved å ekstingvere uønsket atferd enten den er positivt eller negativt forsterket. Når problematferden er rettet inn mot akseptable forsterkere eller akseptabel unnslippelse (se leksjon 3), er også forsterkning av alternativ, akseptabel atferd som regel en del av behandlingen, som vi kommer inn på i leksjon 13. ’Aktive metoder’ betyr altså at motivasjonelle betingelser for å vise problematferden ikke fjernes eller dempes, og at personen skal lære å avstå fra slik atferd, og eventuelt vise alternativ, akseptabel atferd i stedet.

Aktive metoder betyr også at det forventes at personen skal endre atferd, eller tilpasse seg til omgivelsene. Dette forutsetter selvfølgelig at man anser omgivelsene som gode, og at det er rimelig å forvente at personen endrer atferd. Det er som å si at «Du har det OK, derfor må du endre atferd, og det tror vi du klarer.» For øvrig er det ingenting i veien med kompromisser: Vi kan kombinere aktive metoder med metoder for å redusere motivasjonen for problematferden, eller det vi i leksjon 15–17 kaller passive metoder. (Leksjon 17 handler om slike kombinasjoner.)

Ekstinksjon er bredt anvendelig

Ekstinksjon kan inngå i behandling av svært mye problematisk og forstyrret atferd. Vi skal nå gå mer detaljert inn på bruk av ekstinksjon overfor henholdsvis positivt og negativt forsterket atferd.

Ekstinksjon av positivt forsterket atferd

Et høyt evnenivå er ingen garanti mot primitiv atferd

En ung mann med normalt evnenivå var ekstremt ute etter personalets og andres oppmerksomhet, og fant på svært mye som «var egnet» til å tiltrekke seg sosiale reaksjoner. Han hadde diagnosen asperger, som ikke var direkte gal. I tillegg er det ingen overdrivelse å si at han hadde dramatiserende personlighetsforstyrrelse, og muligens dyssosial personlighetsforstyrrelse, altså langt på vei det som ble kalt psykopati. Helt konkret vakte han oppmerksomhet ved hjelp av blant annet seksuelle tilnærmelser, sterke seksuelle utsagn, påstander om at han var alvorlig syk eller døende, stå utenfor boligen og rope bizarre ting som sjokkerte nabolaget, banke på i nabolaget om natten og be om mat og annen hjelp, og banke på dør og vinduer til personalbasen samtidig som han ropte og skrek. Atferdsavaler hadde god effekt i avgrensete situasjoner, for eksempel på bestemte offentlige steder. Vi pøste også på med oppmerksomhet og annet positivt når han oppførte seg akseptabelt. Men normal, positiv oppmerksomhet interesserte ham bare sånn passe.

Det meste av behandlingen gikk derfor ut på «beinhard» ekstinksjon: Vi laget lange lister over uakseptable væremåter. Hver gang han viste en slik væremåte, ble han avvist: Personalet forlot leiligheten hans og gikk inn på personalbasen, reiste fra ham hvis de var ute på tur med ham, og lot være å reagere når han banket på dør og vinduer til personalbasen, for å nevne det viktigste. Men å la være å reagere på banking på vinduer var vanskelig: Han så folks oppgitte reaksjoner på hans intense atferd. En luring foreslo å sette opp en vegg med låsbar dør og ringeklokke slik at han ikke kom helt bort til personalbasen. Da dette kom på plass, ble det langt lettere for personalet å ekstingvere uakseptable forsøk på å ta kontakt. Det siste store «hullet» i behandlingen var tettet. Etter hvert avtok hans teatralske fakter, og i dag er de et lite problem. At atferden kan blusse opp igjen dersom tiltakene løses opp for fort, er en annen sak.

Her er det nok mer snakk om tynn forsterkning enn om ekstinksjon. Men reaksjonene kan være nokså like.

 

Selv tilsynelatende psykotiske utsagn kan måtte ekstingveres

En kvinne med alvorlig utviklingshemning kom med utsagn som lød psykotiske, blant annet om at tungen skiftet farge og om andre rare kroppslige fenomener. Etter grundige vurderinger kom vi fram til at hun i alle fall delvis var ute etter generell oppmerksomhet. Ett holdepunkt for dette var at hun nettopp hadde flyttet fra mor og til egen leilighet. Hun hadde holdt mor i et «jerngrep» ved hjelp av utallige former for krevende oppmerksomhetssøking, og enkelt sagt mente vi at dette var et forsøk på å kontrollere personalet på lignende måte. Vi kunne ikke utelukke at utsagnene var psykotiske, men vi mente uansett at vi burde prøve å lære henne å holde tilbake slike utsagn. Det hjalp sikkert at hun var «i sentrum» når hun ikke snakket slik, men igjen ble ekstinksjon en sentral komponent: Vi lot som vi ikke hørte de mulige vrangforestillingene. Utsagnene forsvant, uten at det oppsto spesielle ekstinksjonsproblemer, og har vært borte i mer enn fem år. Dette er for øvrig et eksempel på at også atferd som kan inngå i psykiatriske diagnoser kan påvirkes av generelle læringsprinsipper.

Skolenekting kan skyldes at det er hyggelig å være hjemme

En 15-åring hadde ikke vært på skolen på to år, og kun gjort litt skolearbeid. Han hadde nok litt angst for å gå på skolen, men denne var ikke minst et resultat av at han hadde vært hjemme så mye, og av den grunn blitt utrygg på skolen. En vesentlig grunn til nektingen var at han hadde lagt seg til fine vaner med å kose seg hjemme. En viktig del av behandlingen ble derfor å kreve at han skulle gå på skolen, og ikke å la seg påvirke av hans forsøk på å få være hjemme. Frammøtet på skolen normaliserte seg raskt, og han jobbet faktisk ganske bra. For ordens skyld gjennomførte vi også tiltak på skolen for at han skulle føle seg tryggere.

Til venstre kan ekstinksjon ha gått litt langt, eller burde ikke ha skjedd. Til høyre er det en som har funnet en smart løsning på det som kan være ekstinksjon.

 

Ekstinksjon av negativt forsterket atferd

Tourette kan være mer enn enkle tics

En mann med en liten hjerneskade, og neppe utviklingshemning, drev med ekstremt repeterende spørring og hilsing, og krevde at de som han spurte eller hilste på, skulle gjenta sine svar og sin hilsing. Dette førte til at folk unngikk ham, også fordi han kunne bli voldelig når de ikke gjorde som han ønsket. Etter nærmere vurdering viste atferden seg å være komplekse, vokale tics som inngikk i diagnosen Tourettes syndrom. Motivasjonen for gjentakelsene var trolig at han ikke «fikk fred» før etter mange gjentakelser, og at han irriterte seg når de uteble. Blant annet sjenerøse atferdsavtaler, og samtaler om problemene, hadde ingen direkte effekt. Samtaler bidro likevel til at han bedre aksepterte den kommende behandlingen. Vi kom ikke utenom ekstinksjon, det vil si å la være å svare ham mer enn den ene gangen som det er normalt å spørre eller hilse når den andre har hørt hva som er sagt. Behandlingen foregikk på hans arbeidsplass, og hjemme, der han hadde noen få timer tjenester. Begge steder hadde han to personal samtidig. På kort sikt førte ekstinksjon til ekstrem opptrapping av spørring, og angrep på den som ikke svarte eller hilste så mange ganger som han krevde. Etter hvert ga han seg overfor de som konsekvent nektet å gjenta det de hadde sagt.

En tvangslidelse som hadde ballet på seg

En mann på snaut 20 år bodde med sine foreldre. Han hadde et litt lavt evnenivå, men var mer preget av atferdsforstyrrelser, særlig ekstremt langvarig bading, og vasking av hender, etter toalettbesøk, og at han nektet å ta på ting som andre hadde tatt på, spesielt håndtak. Spesielt badingen og vaskingen gjorde det umulig for ham å overnatte borte, som hos kamerater. Dette var en opplagt tvangslidelse. Behandling bygde på enkle prinsipper. Han var ikke behandlingsmotivert selv, men foreldrene var det på hans vegne. Derfor veiledet vi dem i hvordan de kunne hindre ham i å utføre de ulike tvangshandlingene. Foreldrene måtte hindre ham i å unnslippe og unngå det ubehaget som motiverte ham til å utføre tvangshandlingene. (Tvangshandlinger skjer i hovedsak for å unngå angst eller lignende ubehag som oppstår som følge av tvangstanker.) Stort sett var det nok å gi ham klare beskjeder. Mannen reagerte temmelig negativt på dette, og truet blant annet med selvmord. Men han tilpasset seg nokså fort, og de nevnte tvangshandlingene ble så godt som borte, i alle fall så lenge foreldrene fulgte med litt. Det var ikke lett for ham å «innrømme» at det hadde sine fordeler blant annet å kunne overnatte hos andre, men etter hvert gikk han med på det.

Selvskading på livet løs

En ung kvinne med alvorlig utviklingshemning kloret seg ekstremt mye på overleppen. I tillegg til store skader på leppen, fikk hun redusert allmenntilstand som følge av betennelser. En stund var det fare for at hjernen skulle bli betent, og situasjonen var alvorlig. DRO og atferdsavtaler ingen effekt, atferden var altfor impulsiv til dét. Det var ingen annen utvei enn å ty til manuell hindring av forsøk på kloring, det vil si ekstinksjon av forsøk på å klore. To personal var tett på henne hele dagen, og hindret så godt som all kloring ved å hindre henne manuelt i å ha hendene opp i fjeset. (Man så det litt an, og det var ikke «forbud» mot for eksempel å klø seg på kinnet.) Også om natten passet man på henne helt til hun sovnet, og så snart hun begynte å våkne. Dette medførte at hun intensiverte sine forsøk på å klore, og en god del ganger angrep hun personalet som hindret henne. Disse problemene forekom særlig første, andre og fjerde dag etter at ekstinksjon ble satt i gang. Etter dette godtok hun å bli stoppet. Forsøkene på kloring avtok raskt både i hyppighet og styrke, og det var nok å følge med, og hindre sjeldne forsøk.

Skolenekting

Skolenekting kan være motivert av angst og annet ubehag på skolen, men det ikke alltid mulig eller rimelig å fjerne alt dette. Noen ganger må noe tåles. Dette betyr at ekstinksjon av unngåelse og unnslippelse kan bli nødvendig. Jeg tenker på en 11-åring som gråt sine «modige tårer» da han måtte begynne på skolen igjen etter nesten to års fravær. Vi krevde at han skulle bli med oss og mor på skolen, og etter hvert at han skulle reise på vanlig måte. Også her gjorde vi en rekke tiltak for at han skulle føle seg trygg på skolen, men ekstinksjon var avgjørende.

Ekstinksjon fører ofte til tilvenning, men ikke alltid

Det kan være like ubehagelig å avstå fra noe vi har lyst til, som å bli utsatt for noe som er ubehagelig i seg selv. Uansett er det ikke bra hvis ekstinksjon kun medfører at personen fortsetter å føle den samme lysten eller det samme ubehaget, og bare gir opp å oppnå eller unnslippe, særlig når det er snakk om sterke følelser. Da ville personen fortsette å ha det fælt. Når noen er skeptiske til slike metoder, skyldes det kanskje at de tror at det er nettopp dette som skjer. Men det er det heldigvis ikke. Ekstinksjon betyr per definisjon at personen prøver å endre en situasjon, men at situasjonen forblir uendret. Dette betyr at tilvenning (habituering) er en vanlig bieffekt av ekstinksjon, som vi var inne på i leksjon 4. Som regel ser vi også nokså raskt om det skjer en tilvenning, det vil si om vi er på rett vei.

Men vi skal ikke ta tilvenning for gitt. Noen ganger skjer det ikke, eller bare i svært liten grad. Før vi begynner behandlingen er det derfor lurt å sette seg inn i hvordan tidligere forsøk på tilvenning, også til andre stimuli, har forløpt. Ofte er det mulig å finne ut noe om dette. Jeg hadde en klient som var lydfølsom, og som klarte å venne seg til visse lyder, men ikke andre. Eventuelle nye forsøk på tilvenning bør avsluttes raskt, hvis de ikke gir resultat temmelig umiddelbart. En annen klient var rett og slett engstelig og vegrende til det meste, og trengte å leve svært skjermet. Han var for lite robust til å trene i vanlig forstand, og kunne bare ta svært små steg. En viss utvikling kan han nok ha, men forsøk på forsering vil ende med knall og fall. For han med repeterende spørring og hilsing, var det liten generalisering til andre personer. Han vennet seg altså ikke helt til situasjonen, og gjentakelser fortsatte å være forsterkende.

Ekstinksjon må noen ganger erstatte frivillig tilvenning

Å behandle en behandlingsmotivert person er i prinsippet enkelt: Hvis personen virkelig vil endre atferd, er atferdsendringen allerede i gang. I det minste vil personen samarbeide, ved å prøve å avstå fra for eksempel tvangshandlinger, tics, aggresjon og rus. Resultatet kan bli tilvenning til tilstander som oppstår når man ikke utfører slik atferd. Det er noe annet med de som vil fortsette slik de gjør. Skal personen oppnå tilvenning i slike tilfeller, kan ekstinksjon være den eneste måten det kan skje på. Ved for eksempel tvangslidelse må andre sørge for responsprevensjon, det vil si at personen lar være å vise tvangshandlinger. Dette medfører at det må vurderes nøye om behandling er etisk forsvarlig, og gjennomførbar.

Mulige problemer med ekstinksjon: Ekstinksjonssprekk og opptrapping av atferd

I leksjon 4 forklarte vi dette grundig, og her nøyer vi oss med ett eksempel på hver.

Ekstinksjonssprekk er rett og slett at problematferden blir hyppigere en periode etter at ekstinksjon er satt i gang, og kanskje ganske lenge. Jeg kommer særlig på en klient som stilte svært mange repeterende spørsmål om å få noe bestemt. Til slutt orket ikke personalet å overhøre spørsmålene. 1–0 til klienten!

Opptrapping betyr at personen tyr til mer alvorligere varianter av atferden som man har begynt å ekstingvere, eller «går oppover i atferdshierarkiet». En gang var det en som nektet å dusje, og det virket som en enkel affære å få ham til å godta dette. Men han begynte å selvskade så mye at personlig hygiene måtte ivaretas på andre måter.

Generelt kan vi si at opptrapping kan være mer utfordrende enn ekstinksjonssprekk – tiltak kan rett og slett bli ugjennomførbare. Det kan være ekstra problematisk når personen raskt tyr til sine mest alvorlige varianter. Men heller ikke ekstinksjonssprekk skal undervurderes. Ikke minst kan det få folk til å miste troen på et ekstinksjonstiltak som har alle forutsetninger for å lykkes.

Det er også viktig å være klar over at det normalt å reagere på ekstinksjon med ekstinksjonssprekk eller opptrapping. At personen overhodet ikke reagerer på noen av de nevnte måtene, trenger heller ikke å bety at personen opplever alt som greit. Vi må være oppmerksom på at personen kan være kuet eller lignende.

Og for å gjenta et viktig poeng i leksjon 4: Ved langvarig ekstinksjonssprekk eller opptrapping kan atferden før eller siden avta som følge av trøtthet. Hvis det er «på’n igjen» når personen har hvilt, har det ingenting med ekstinksjon å gjøre.

Å ta bort noe uten å erstatte det

En gammel, uskrevet atferdsanalytisk regel er at vi ikke skal ta bort noe uten å sette noe annet i stedet. Den er det mye i. Av den grunn bør ekstinksjon i hovedsak skje enten når:

  1. Personen allerede har alternativ atferd, og kan oppnå akseptabel forsterkning på akseptable måter.
  2. Personen er i ferd med å lære slike alternativer.

Sluttord: Konsekvenser av problemer med ekstinksjon

Det kan altså være nødvendig å supplere ekstinksjon med forsterkning av alternativ atferd, og opplæring i dette, som vi kommer til i leksjon 13. Hvis heller ikke dette fører godt nok fram, kan løsningen være passive metoder (leksjon 15–17).

 

 

 

Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!