Årsaksbaserte, aktive metoder som innebærer tilvenning (habituering): Eksponering og responsprevensjon

Børge Holden

 

Innledning

I leksjon 2 og 5 var vi inne på det grunnleggende prinsippet at ubehag, eller aversive stimuli, kan få oss til å gjøre noe for å unnslippe ubehaget. Vi nevnte også at det kan skje en tilvenning, eller habituering, til ubehaget. Dette krever at vi eksponeres, eller utsettes, for det tilstrekkelig mye. I leksjon 12 gikk vi grundig gjennom at en vanlig bieffekt av ekstinksjon er å venne seg til ubehag som vi ikke unnslipper, eller venner oss av med forsterkere som vi ikke lenger oppnår. I denne leksjonen skal vi se på habituering, eller tilvenning, som metode i seg selv. Utgangspunktet er altså å oppnå tilvenning uten å bruke ekstinksjon. I denne leksjonen går vi bare inn på helt grunnleggende sider ved tilvenning, og ikke språklige sider ved hva det går ut på og hvordan det kan behandles.

Atferd som i stor grad går ut på å unnslippe ubehag

Atferd som er ren unnslippelse

Mye problematisk atferd, enten den utgjør psykiatriske diagnoser eller ikke, er rettet inn mot unngåelse. Dette kan være problematisk på to måter:

  1. Unngåelsen er problematisk i seg selv, ved at situasjonen ikke bør unngås. Dermed er atferd som fører til unngåelsen, automatisk problematisk.
  2. Unnslippelsen er uproblematisk i seg selv, men skjer i for store mengder. Dermed blir atferd som fører til unngåelse problematisk, når atferden er over et visst nivå.

Vi tar det første først: Det finnes et utall psykiatriske diagnoser. En viktig gruppe blant dem er angstlidelser, som nærmest per definisjon går ut på å unnslippe ubehag: Å ha en fobi er å ha overdrevet skrekk for noe. Et panikkanfall utløser forsøk på å gjenvinne kontrollen, det vil si å unnslippe det sterke ubehaget som panikken innebærer. Også tvangslidelse ligger tett opptil angstlidelser: Tvangstanker skaper et angstlignende ubehag som kan unnslippes ved hjelp av tvangshandlinger som nøytraliserer ubehaget. Lidelsens «dynamikk» ligger i at nøytraliseringen er forbigående, og at det snart er «på’n igjen».

Et annet eksempel er tics, som kan være motoriske og vokale, det vil si henholdsvis ulike rykninger og bevegelser, og ulike utsagn og lyder. Hvis vi har begge deler, har vi Tourette, enkelt sagt. Motivasjonen for å «ticse» er som regel et ubehag i retning anspenthet, kribling eller kløe, som man unnslipper for en stund ved å avgi et tics.

Det er også mange eksempler på at i og for seg uproblematisk unnslippelse kan overdrives: Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse kan blant annet gå ut på å unnslippe situasjoner som personen har langt lettere enn andre for å bli aggressiv eller irritert over.

I tillegg er det et utall av situasjoner som ikke kan knyttes direkte til en diagnose. For eksempel misliker mange langvarig barnegråt, men noen få reagerer direkte aggressivt på det. Mange problemer i vanlige mellommenneskelige relasjoner kan forstås som unnslippelse, som når noen reagerer overdrevet negativt på irriterende oppførsel og på å bli stilt krav til. Mange sider ved skolenekting kan forstås som unnslippelse, som når eleven vil unnslippe krav om å gå på skolen, eller vil stikke av etter å ha møtt opp.

Unngåelse

I leksjon 2 var vi inne på at unngåelse er en tidlig form for unnslippelse, og at unngåelse har den fordel at vi nettopp unngår å komme i direkte kontakt med ubehaget. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD), som kan oppstå etter ekstremt belastende hendelser, går ikke minst ut på å unngå aktiviteter og hendelser som minner om skadelige hendelser. Selektiv mutisme er å unngå å snakke i visse situasjoner. Også tvangslidelse kan gå ut på unngåelse: En «durkdreven» person med tvangslidelse kan være føre var, og utføre tvangshandlinger før det oppstår tvangstanker som trigger dem. Det samme gjelder fobier, ved at de fleste ikke oppsøker det de har skrekk for. Engstelig (unnvikende) personlighetsforstyrrelse går ut på å unngå situasjoner som personen overvurderer faren ved. Alt dette kan betraktes som unngåelse som nokså automatisk er problematisk.

Når det gjelder unngåelse som ikke har noe spesielt med diagnoser å gjøre, kan vi tenke på mildere former for «pysete» og unnvikende atferd.

I leksjon 22 og 23 kommer vi tilbake til språklige strategier for unngåelse.

Atferd som er rettet inn mot spesielle forsterkere

Mye problematisk atferd, enten den utgjør psykiatriske diagnoser eller ikke, er rettet inn mot spesielle forsterkere, på to måter:

  1. Forsterkerne er problematiske i seg selv. Dermed er atferd som fører til dem, automatisk problematisk.
  2. Forsterkerne er uproblematiske i seg selv, men konsumeres i problematiske mengder. Dermed blir også atferd som fører til dem, problematisk, når atferden er over et visst nivå.

For å ta det første: Blotting, kikking og pedofili er stort sett lystbetont for den som gjør det, men er uakseptabelt uansett. Også inntak av ulovlige rusmidler kan være noe som personen søker. Ulovligheten og skaden gjør atferden problematisk. Pyromani er i samme gate. Alt dette inngår faktisk i psykiatriske diagnoser. Ran og tyveri er eksempler på atferd som ikke direkte kan knyttes til diagnoser.

Andre ganger er det altså mer tale om mengder. En psykopat har overdrevet glede av å kontrollere andre. En drink eller en fest i ny og ne skader neppe noen, men skjer det i veldig stor grad, er det misbruk. Slik kan vi holde på, og det bør være lett å finne eksempler som er løsrevet fra psykiatriske diagnoser.

Behandling

Det er mange måter å behandle slike problemer på, men her fokuserer vi altså på grunnleggende tilvenning, det vil si at personen får konkrete erfaringer som personen skal venne seg til.

Unnslippelse og unngåelse

Det kan altså være bare nyanseforskjeller mellom unnslippelse og unngåelse, og i behandling er det knapt noe skille. For at det skal skje en tilvenning, må to faktorer nødvendigvis finne sted:

  • Eksponering: Personen må utsettes for stimuli som utløser unnslippelse/unngåelse (heretter bare unnslippelse). I denne leksjonen er dette altså en konkret eksponering, det vil si at personen oppsøker selve situasjonen som personen helst vil unnslippe eller unngå. Poenget med eksponering er at vi vanligvis reagerer mindre og mindre på stimuli som vi har kontakt med over tid. Derfor må eksponeringen være nær og realistisk nok til at personen virkelig reagerer. Hvis ikke, er det knapt noe å venne seg til, og poenget forsvinner.
  • Responsprevensjon: Dette rare ordet betyr rett og slett å la være å flykte fra, eller å unnslippe, situasjonen. I stedet oppholder vi oss lenge nok i den til at det kan skje en tilvenning. Flykter vi for tidlig, oppnås ingen vesentlig tilvenning.

Behandling med eksponering og responsprevensjon kan legges opp på flere måter. Det gjelder særlig å finne en rimelig balanse med hensyn til intensitet og varighet.

Når det gjelder intensitet, kan vi eksponere med full styrke helt fra start, også kalt «flooding» (oversvømmelse). Dette kan være det mest effektive, men krever selvfølgelig at personen vil. På forhånd må det også vurderes om personen vil tåle det, og ikke utvikle enda større skrekk. Et alternativ er gradvis eksponering: Hvis målet er at barnet skal sove alene i mørke, kan vi dempe lyset, redusere tilsynet og ha igjen døren litt mer for hver kveld.

Når det gjelder varighet, kan vi bruke alt fra korte til svært langvarige økter. En kortvarig «økt» for eksempel i behandling av sjenanse, kan være å stille et enkelt spørsmål i en forsamling eller til ukjente mennesker. En langvarig økt kan være å holde et lite foredrag. Eksponeringen må naturlig nok være lang nok til at personen kommer i kontakt med ubehaget, akkurat som intensiteten må være over et minimum. En fordel med økter av en viss varighet, er at man kan oppnå en framgang som er så stor at vi slipper å begynne mer eller mindre på nytt igjen i neste økt.

It is impossible to achieve the aim without suffering. It is impossible to achieve the aim without suffering
X-P-O-S-U-R-E
X-P-O-S-U-R-E
Exposure
X-P-O-S-U-R-E
Exposure
X-P-O-S-U-R-E
Exposure
X-P-O-S-U-R-E
It is impossible to achieve the aim without suffering. It is impossible to achieve the aim without suffering
X-P-O-S-U-R-E
Exposure
X-P-O-S-U-R-E
etc.

Jada, eksponering kan være et eksempel på at vi må lide for å oppnå noe. Teksten er hentet fra Robert Fripps album «Exposures» fra 1980. Stemmen som sier at det er umulig å nå målet uten å lide, er tydeligvis en psykiater eller lignende. Ordet «exposure», altså eksponering, skrikes, tydeligvis av en person med angst eller andre forstyrrelser.
 

I behandling av fobier fins noe som heter énsesjonsbehandling, der det tas hensyn til både intensitet og varighet. Det ligger i navnet at énsesjonsbehandling skjer i lange økter, helst så lange at problemet mer eller mindre er løst når økten er over. Eksponeringen skjer gradvis: Den begynner svært forsiktig, og ender med det som er målet for behandlingen, som kan være at en «kattefobiker» har en katt på fanget. Jeg har selv vært borti at én enkelt økt på en time stort sett har «kurert» en fobi. Det legges altså stor vekt på varighet som er lang nok til at det virkelig oppnås noe. Men jeg har også vært med på det motsatte: Eksponering som har vært svært forsiktig i starten, og der intensitet har økt langsomt. Dette har til og med skjedd i økter som har vært i korteste laget. En viktig grunn til slik langsom progresjon kan være at personen har liten innsikt sine problemer, og er tilsvarende lite motivert for behandling. Da kan en forsiktig framgangsmåte være det eneste han eller hun går med på.

Ellers er det viktig å ha klart for seg at behandling som går ut på tilvenning til ubehag, er langt mer enn behandling av fobier og tilstander som ligner på dette. Det er nok å vise til eksemplene på unnslippelsesatferd foran, og blant annet finnes det studier av tilvenning til barnegråt.

Positiv forsterkning

Først av alt må det sies at tilvenning i forbindelse med positiv forsterkning vanligvis er å få så mye av en forsterker at den taper verdi. Så hvordan kan vi snakke om tilvenning i denne sammenhengen? Jo, i atferdsanalysen er det vanlig å skille mellom å (1) bli utsatt for direkte ubehag, eller aversive stimuli, og å (2) oppleve mangel på forsterkere, eller deprivasjon. Men det går også an å betrakte disse som to sider av samme sak, det vil si at også opplevd mangel på forsterkere er et ubehag. (At dette svekker skillet mellom positiv og negativ forsterkning, er en annen sak. Mange mener at skillet er underordnet, og at det viktigste er om det skjer forsterkning eller ikke.) Når vi foretar denne «utvidelsen», kan vi tenke på tilvenning til de ubehagelige sidene ved fravær av forsterkere slik som vi tenker på tilvenning til «rene» ubehag.

Når det gjelder handlinger som er rettet inn mot direkte uakseptable forsterkere, og som dermed er uakseptable i seg selv, er det trolig bare «nulltoleranse» som gjelder: Personen må klare seg uten forsterkeren, og avstå fra handlinger som fører til den: En person med KOLS må slutte å røyke, hvis han eller hun anser livet som en verdi. En pedofil må holde seg unna barn, bortsett fra i regulerte situasjoner der det ikke er fare for overgrep. Når problemet er at konsumet av en forsterker er for stort, kan målet være å lære å passe måten: En gambler kan spille kontrollert, og en som drikker for mye, kan drikke kontrollert. Også her kan vi bruke en gradvis tilnærming, det vil si at konsumet øker litt og litt opp mot «normalt» nivå. Hvis det er vanskelig å få til en forsiktig, normal omgang med forsterkeren, må vi trolig gjøre som når forsterkeren er helt uakseptabel, det vil si at målet er «totalavhold».

Avvenning fra alkohol kan være ubehagelig, enten man har drukket av lyst eller spenning, eller for å unnslippe angst og lignende.
 
 
 
 
 

Eksempler på tilvenning

Jeg hadde en klient, en ung gutt med autisme, som hadde hundefobi. Behandlingen gikk ut på at han sto i utkanten av skolegården, like ved inngangsdøren, sammen med meg. Ute på plassen gikk en assistent i sirkler med en hund. I begynnelsen var sirklene så små at hunden ikke kom nærmere enn 30 meter eller så. Så ble sirklene gradvis utvidet, slik at hunden kom nærmere. Til slutt klappet gutten hunden. Den avgjørende delen av behandlingen var gjort på en time, det vil si énsesjonsbehandling (se foran). Behandlingen var også helt frivillig. Faktisk virket gutten direkte motivert for den: Han ville begynne å gå alene til skolen, men ble holdt igjen av en hund som sto langs veien og bjeffet. Etter hvert trosset han denne «faren», trolig som en følge av treningen, og fikk også hund selv.

En annen klient var svært følsom for å bli kalt nedsettende ting. En liten spøk kunne utløse voldsomme utbrudd. Vi laget et treningsopplegg der personalet satt rundt et bord med ham, i en hyggelig atmosfære med kaffe og greier, og sa nedsettende ord til ham. Nokså fort lærte han at dette ikke var vondt ment, og slappet mer av når han hørte lignende ting i dagliglivet.

Når det gjelder positivt forsterket atferd, er ulike opplegg for vektreduksjon og reduksjon eller stopp i røyking og drikking naturlige eksempler.

Ekstinksjon kan altså være nødvendig

Leksjon 12 tok opp tilvenning som bieffekt av ekstinksjon, det vil si at tilvenningen skjedde mer eller mindre ufrivillig. Vi skal ikke glemme at vi kan ha å gjøre med klienter som har liten innsikt i egen atferd, og i negative følger av den, særlig langsiktige. Enkelt sagt gjelder dette oftest barn, og personer med utviklingshemning. Dette kan medføre at ekstinksjon kan være nødvendig for å oppnå tilvenning. Dette krever selvfølgelig at atferden er alvorlig nok til at de ufrivillige innslagene i behandlingen kan forsvares etisk og juridisk. Målet er alltid at behandling skal være mest mulig frivillig, og det er viktig å gjøre maksimalt for å oppnå dette før man eventuelt bruker tvang i en eller annen form.

 

Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!