Standardmetoder som går ut på forsterkning: DRO, DRI, DRL og DRH, samt «habit reversal» («vaneavvenning»)

 

Børge Holden

Innledning

I denne leksjonen går vi inn på konkrete måter å arrangere forsterkning på i ulike standardmetoder. Den klart vanligste metoden er DRO, som er anvendelig i svært mange situasjoner. Metoden brukes faktisk så flittig at noen har spøkt med at «Løsningen er DRO – hva var problemet?». Det er kanskje å overdrive litt. Men det finnes også andre viktige former for differensiell forsterkning, som vi tar opp i tur og orden. Ellers har de ulike «DR-metodene» mye felles, nettopp fordi de utgjør ulike former for differensiell forsterkning. Mot slutten av leksjonen går vi også gjennom «habit reversal». Denne metoden har knapt noe offisielt norsk navn, men kan kalles «vaneavvenning». Endelig sier vi litt om non-kontingent forsterkning og beriket miljø som standardmetoder.

DRO

I leksjon 13 forklarte vi hvordan DRO kan brukes på årsaksbaserte måter. Men DRO brukes mest som standardmetode, altså uavhengig av årsakene til problematferden, og med andre forsterkere enn de som opprettholder problematferden. For å repetere litt, så står DRO for differensiell forsterkning av annen (other) atferd. Forsterker gis derfor i praksis når personen ikke har vist problematferd i løpet av definerte perioder, slik at fravær av problematferd gir flere forsterkere. Problematferd gir færre forsterkere, og innebærer derfor straff, som vi nevnte i leksjon 13. Men det er ikke dette som skal prege et godt DRO-tiltak.

Hvor ofte skal forsterker gis?

Når vi utarbeider et DRO-tiltak, er det lurt å finne ut hvor ofte problematferden forekommer. Hvis vi er «heldige», er det bare én problematferd. Da er det vanlig å beregne hvor lang tid det går i gjennomsnitt mellom hver gang den forekommer. Når det er flere problematferder, kan vi regne ut hvor lang tid det går i gjennomsnitt mellom hver gang personen viser en av dem. En vanlig regel er å gi forsterker hver gang det har gått halvparten av den gjennomsnittlige tiden uten at personen har vist problematferd. Hvis problematferd, enten det er én eller flere av dem, forekommer hver time, gir vi altså forsterker hver gang det har gått en halvtime uten problematferd. Men dette er bare en tommelfingerregel, av flere grunner: For det første kan tiden mellom hver forekomst av problematferd variere veldig. Dette øker betydningen av å bruke skjønn. Er det flere problematferder, blir skjønn enda viktigere. Et hjelpemiddel kan være å spørre: «Hvor ofte må personen få en forsterker for at det skal bli attraktivt nok å avstå fra problematferd»?

Skal tiden begynne på nytt igjen hvis personen viser problematferd?

Kjernen i DRO er at det «strømmer» forsterkere når personen ikke viser problematferd, og at problematferd utsetter neste forsterker. Klassisk DRO går ut på at tiden begynner på nytt igjen hver gang problematferd forekommer: Hvis periodene (også kalt intervallene) er på en time, det vil si at personen får en forsterker for hver time uten problematferd, må det gå en ny time hvis personen viser problematferd etter for eksempel 59 minutter. Dette kalles gjerne resetting. En enklere måte å gjøre det på er å gi forsterker på faste tidspunkter. Da kan vi bruke like intervaller, for eksempel hver time, eller vi kan bruke intervaller som bestemmes av situasjoner, som frokost–lunsj, lunsj–middag, middag–leggetid og leggetid–frokost. Også da gis selvfølgelig forsterker hvis personen ikke har vist problematferd i løpet av perioden. Hvis problematferd forekommer, gis det ikke forsterker før tidligst ved utgangen av neste periode, det vil si en lengre utsettelse enn når tiden begynner på nytt igjen. Et mulig problem med denne siste varianten er at personen ikke taper noe på å vise mer problematferd i perioden, når han eller hun først har «røket». Hvis man forventer at dette vil skje, eller ser at det skjer, kan resetting være en løsning.

Andre hensyn som påvirker utforming av DRO: Språk, og valg av forsterkere

Det er også flere ting å ta hensyn til. En viktig faktor er språk. Noen har såpass verbal fungering at de kan forklares sammenhengen mellom å avstå fra problematferd, og å få en forsterker. Dette tilsier at forsterkere kan gis sjeldnere.

Et annet tema er størrelsen på forsterkeren. Jo større forsterker, jo sjeldnere kan eller bør den generelt gis. Vi må også ta stilling til om vi skal bruke direkte, ulærte forsterkere, eller tegnøkonomi (se leksjon 8 og 17). Det siste kan være svært praktisk, og åpner for at personen kan tjene seg opp til noe virkelig stort, som en utenlandstur. Da nærmer vi oss gjerne atferdsavtaler, som er tema i leksjon 19. Det ligger også i kortene at dette er mest aktuelt for tilstrekkelig verbale personer.

For personer med svak eller knapt noen verbal fungering, er det som regel nødvendig med konkrete, ulærte forsterkere, eventuelt relativt enkel og kortsiktig tegnøkonomi.

Ut fra alt dette er det neppe noen overraskelse at DRO gjerne har best effekt på språklige personer.

Når personen ikke vil samarbeide

Vi nevnte at DRO-tiltak for mer velfungerende personer ofte inngår i atferdsavtaler. Et unntak er når personen ikke vil «høre snakk om» en atferdsavtale, og ikke vil samarbeide om det eller inngå det. Personen kan være blyg, eller ha et anstrengt forhold til for eksempel tjenesteytere. Da kan det være en mulighet å kjøre et rent DRO-tiltak, det vil si å gi en forsterker når personen oppfyller vilkårene. Take it, or leave it! Mange klarer ikke å «motstå» et slikt tilbud. Hvis personen tør opp, kan det gli over i en atferdsavtale.

Eksempler

Vi skal gi noen eksempler på enkel bruk av DRO, først ved et eksempel på at tiden resettes ved forekomst av problematferd: En ung kvinne var lagt inn på en avdeling, og var svært krevende. Evnenivået var tilnærmet normalt, og diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse sa mye om hennes fungering. Hun utagerte ofte og kraftig, både med skriking og rent fysisk. Hun brukte en tegnøkonomi der hun kunne veksle poenger inn i brus, blader og diverse aktiviteter. Hver halvtime uten skriking, ødeleggelser og angrep ga poenger, og hver episode medførte at tiden begynte på nytt.

Vi skal også gi et enkelt eksempel på at tiden ikke resettes: En ung mann med Downs syndrom kunne være en gledesdreper når andre skulle spise eller ha det hyggelig på andre måter. Hvis det sto mat, kaffe og annet på bordet, kunne man nesten «banne på» at han veltet en kaffekopp eller lignende. Han fant også på mye annet, som å kaste og velte ting, eller gi en ørefik. På en kveldsvakt kunne det være totalt to-tre tilfeller av slikt. Løsningen ble å laminere et bilde av hans favorittbrus, og henge det på veggen på vaktrommet, ved siden av et lite bord. På bordet sto det et tomt glass. Vi viste ham dette, og forklarte at han ville få et halvt glass av brusen når han «var grei». Tidsforståelsen var svak, og klokkeforståelsen var fraværende, slik at det var vanskelig å forklare ham dette nærmere. Hver gang han hadde vært grei i løpet av timen, ble han tatt med på vaktrommet. Der fikk han beskjed om at han hadde vært grei, og mye ros, samt et halvt brusglass. Dette virket flott, og flere år etter fikk jeg høre at tiltaket fortsatt ble brukt med stort hell. Et enklere tiltak er det for øvrig vanskelig å lage.

DRI

Her står I-en for «incompatible», eller uforenlig. Utgangspunktet er med andre ord at noen handlinger ikke kan utføres samtidig. For eksempel er det umulig å være to steder på en gang, og å holde hendene på ryggen og slå andre samtidig.

Et enkelt DRI-tiltak kan være å forsterke at en person oppholder seg på bestemte steder. Dette er aktuelt når personen har lett for å vise problematferd hvis han eller hun oppholder seg på «feil» sted. Dette kan være steder der det er barn for en pedofil, og butikker for en kleptoman. (DRI utelukker ikke rene kontrolltiltak «i bånn».)

Litt mer kompliserte DRI-tiltak kan være å forsterke uforenlig atferd i selve situasjonen. Hvis personen selvskader ved å slå seg med hendene, kan vi få personen til å gjøre noe som medfører at hendene blir «opptatt», som å leke, for ikke å si sykle. Dette ligner for øvrig en del på beriket miljø (se leksjon 13, og nedenfor.) En spesiell variant av DRI er såkalt selvlåsing (self-restraint): I stedet for for eksempel å slå seg selv, vikler personen hendene inn i egne klær eller lignende. Dette kan være bedre enn å selvskade. Derfor kan det være verdt å forsterke dette aktivt og sosialt (i tillegg til den naturlige, negative forsterkningen som ligger i å unngå å selvskade). En klient hadde et teppe på fanget for å hindre seg selv i å dunke kneet mot hodet. Vi roste ham veldig for å bruke teppet (samtidig som størrelsen på teppet ble fadet ut, se fading i leksjon 15).

Alt i alt kan vi si at DRI er en variant av DRO.

DRL

Noen ganger er problemet at atferd som i og for seg er helt OK, er for hyppig. Også i leksjon 13 var vi inne på DRL, og L-en betyr altså at atferd må forekomme sjelden for å bli forsterket. Her skal vi ta opp DRL som standardmetode. Da må vi som kjent bruke andre forsterkere enn de som opprettholder problematferden. En mulighet er å bruke tegnøkonomi, og la personen få tegn når han eller hun opptrer behersket nok. Men DRL som standardmetode er neppe vanlig. Som vi var inne på i leksjon 13, så er også DRL en form for DRO, det vil si en litt «snill» DRO.

DRH

Andre ganger kan altså problemet være at handlinger utføres for sakte til å være nyttige, og H-en betyr altså at atferd må forekomme hyppig for å bli forsterket. Her skal vi si litt om DRH som standardmetode. Et eksempel er at en person jobber svært sakte. Hvis det gjelder vedpakking, kan personen få betalt kun for de sekker som er pakket innen en viss tid. Hvis det gjelder turgåing, kan personen få en forsterker hvis han eller hun når fram til et mål i tide. Alt i alt er nok DRH en vanligere standardmetode enn DRL.

Habit reversal («vaneavvenning»)

Denne metoden ble utviklet på 1970-tallet for å behandle tics. Tics er for det meste små rykninger eller bevegelser, eller lyder, men kan også være sammensatte handlinger, og hele utsagn. Hos noen som har tics, kommer tics mer eller mindre plutselig. Andre kjenner at tics bygger seg opp, det vil si såkalte prodromale opplevelser, men har problemer med å hindre at tics kommer. Vaneavvenning er særlig aktuelt for sistnevnte. Grunnen er naturligvis at det er lettere for dem å kontrollere tics, i alle fall en stund, ved å stritte imot eller gjøre noe annet.

Vaneavvenning har følgende elementer:

  1. Lage en oversikt over hvilke tics som personen vil få bukt med.
  2. Analysere motivasjonen for tics, det vil si hvilke ubehag i form av kribling, kløe, anspenthet og lignende som personen unnslipper ved å «ticse». Særlig hos barn kan det være aktuelt å undersøke om sosial forsterkning opprettholder tics.
  3. Oppmerksomhetstrening, eller bevisstgjøring: Personen lærer å beskrive de ulike formene for tics, og hva som oftest utløse dem. Å beskrive selve ticsene er viktig for å kunne registrere tics og måle eventuell bedring, og i selve behandlingen (se neste punkt). Hvis personen er lite bevisst sine tics, kan terapeuten imitere ticsene for at personen skal lære dem. Terapeuten kan også påpeke tics som oppstår, slik at personen gradvis kan identifisere dem selv. Speil og video kan være nyttig. Personer som i utgangspunktet ikke opplever noe spesielt forut for tics, kan prøve å lære å kjenne etter.
  4. Behandlingen er å utføre «konkurrerende responser» (se nedenfor) så snart personen kjenner at et tics kommer, og gjerne i flere minutter. Personer som ikke har prodromale opplevelser, må nødvendigvis vente med konkurrerende respons til etter ticset. Konkurrerende responser må utarbeides for hvert tics, ofte sammen med terapeut. Responsene bør være mest mulig forenlige med det personen holder på med, og minst mulig påfallende, slik at de er lettest mulig å gjennomføre. Her er noen eksempler på konkurrerende responser for motoriske og vokale tics:

Vanlige tics og konkurrerende responser:

Motoriske tics                                                                          Konkurrerende responser

Rykning i arm Holde armene til hoftene eller langs siden
Blunking Rolig, regelmessig blunking hvert femte sekund
Håndbevegelser Holde hendene fast i noe som er naturlig der og da
Riste på hodet Holde hodet litt bakover, presse kjeve svakt mot krage
Fotbevegelser Presse fotsålene mot gulvet, låse knærne
Bevegelser i munn-ansikt Presse kjevene og leppene sammen
«Vise fingeren» Knytte nevene og holde armene langs siden
Kaste på hodet Stramme nakke, bøye hodet fram og presse kjever ned
Rykninger i nesen Dra ned overleppene og presse leppene sammen

 

Vokale tics                                                                                      Konkurrerende respons

Lyder med leppene Presse leppene sammen
Kremting og harking Puste rolig
Vokale tics generelt Sakte rytmisk pust gjennom nesen med lukket munn

 

Som ved annen problematferd, kan registrering av tics ha en reduserende effekt i seg selv. I sjeldne tilfeller er tics sosialt forsterket, særlig hos barn. Da er det mer naturlig å vurdere metoder som for annen problematferd.

Noen lurer kanskje på hvorfor vaneavvenning framstilles som en standardmetode. En grunn til dette er at konkurrerende responser ikke utformes på grunnlag av motivasjonen for å utføre tics, og at de kan utformes uten at vi vet hvorfor tics forekommer. Ellers er konkurrerende responser også et hjelpemiddel for å venne seg til de følelsene som utløser tics, slik at de kan avta. Slik sett kunne vaneavvenning ha vært presentert på slutten av leksjon 14, som nettopp tar for seg tilvenning. Men alt i alt er det nok riktig å kalle vaneavvenning for en standardmetode.

En variant av vaneavvenning er for øvrig forenklet regulert pusting, som brukes i behandling av stamming: Ved tendenser til stamming stopper personen å snakke, trekker pusten dypt, gjør nytt forsøk på å snakke, og så videre.

Non-kontingent forsterkning og beriket miljø som standardmetode

Leksjon 15 gikk gjennom non-kontingent forsterkning (NCR) som en årsaksbasert metode, som den i all hovedsak er. Men vi kan også bruke NCR uten at vi vet hva som opprettholder problematferden, det vil si ved å bruke forsterkere som personen ikke er «ute etter» med sin problematferd. Da kan vi bruke hva som helst som kan fungere som forsterkere for personen. Også dette kan dempe personens motivasjon for å vise problematferd.

Her er det også på sin plass med en kommentar til DRO: Når DRO går ut på svært hyppig forsterkning, er det liten tvil om at metoden fungerer vel så mye som en standardvariant av NCR!

Leksjon 13 ga en gjennomgang av beriket miljø som årsaksbasert metode, som også beriket miljø stort sett er. Men også denne metoden kan brukes uten at vi kjenner forsterkerne for problematferden, det vil si ved å tilby aktiviteter som ikke skal føre til de samme forsterkerne som problematferden fører til.

Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!