Standardmetoder som ofte er mer inngripende: Hindring, straff og motstandstrening

Børge Holden

 

Innledning

Metodene som har blitt beskrevet så langt, kan ha blitt brukt på beste måte. Men noen fortsetter likevel med sin problematferd mer eller mindre. Da er det noen ganger nødvendig å hindre personen direkte i å utføre atferden. I det minste kan vi holde den i sjakk, eller hindre at den medfører særlig skade, i alle fall ofte. Vi kan også prøve å redusere forekomsten av atferden, ved hjelp av standardmetoder i form av straff. Dette kan gå ut på at problematferd medfører tap av forsterkere, eller at personen påføres et direkte ubehag som konsekvens av problematferd. Det siste kan være mer naturlig, nødvendig og akseptabelt enn mange tror, som vi skal se. I denne leksjonen går vi gjennom alle disse «nødløsningene» som vi kan bruke når årsaksbaserte metoder og mer behagelige standardmetoder ikke virker godt nok. Vi går også gjennom en spesiell metode som kalles motstandstrening.

Ulike former for hindring og tilrettelegging

Hindring av problematferd kan skje på svært mange måter, som berøring, fastholding, stille seg i veien for personen, låsing og mekaniske tvangsmidler. Atferd kan også være så alvorlig at den skaper nødssituasjoner, der vi må ty til den akutte skadeavverging som er nødvendig der og da.

Før vi går videre, må vi si litt om hva som er tvang, særlig slik det forklares i kapittel 9 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Kapitlet regulerer bruk av tvang overfor personer med utviklingshemning. I kapittel 9 regnes ikke lette berøringer og lett håndledelse, overtalelse, motivering og lignende, som tvang. Men berøring og håndledelse som det legges litt kraft i, og all innelåsing av eiendeler mot personens vilje, er tvang, for å nevne det viktigste. Slik bruk av tvang kan være forsvarlig, og kan godkjennes av myndighetene. Men en del former for tvang, eller straff, er helt forbudt. Dette gjelder blant annet å blende personen med tøy foran øynene, stenge personen inne som «time out», at personen må utføre anstrengende fysiske øvelser, at personen må gjenopprette ødeleggelser og annet på overdrevne måter (overkorreksjon), og all annen påføring av direkte ubehag i straffende hensikt. Alt dette er metoder som fra tid til annen ble brukt som straff fram til slutten av 1990-tallet.

Ifølge kapittel 9 er det generelt mer tillatt å bruke tvang overfor barn, vel og merke når det kan regnes som alminnelig barneoppdragelse, og foreldre tillater tjenesteytere å gjøre det.

Kapittel 9 gjelder kun innenfor kommunale omsorgstjenester, men kan være en rettesnor også på områder der reguleringen er mindre detaljert, som i skolen.

Vi skal gå gjennom fire hovedformer for hindring.

Manuell hindring

Det hender at det er nødvendig å hindre personen i å stikke av, forlate sengen for mye til å få sove, grise med mat, nekte å spise, nekte å gå på skolen og lignende, uten at det er direkte nødssituasjoner. Hvis det gjelder barn, vil det i mange slike tilfeller være lov å bruke noe tvang nettopp som ledd i oppdragelse. Gjelder det voksne, er det nødvendig å sjekke nødvendige lovhjemler, som kapittel 9 hvis personen har utviklingshemning. Ikke minst må det begrunnes at atferden medfører vesentlig skade. Selve hindringen går gjerne ut på å håndlede, blokkere, stenge veien og lignende, og kan være alt fra enkelt til vanskelig å utføre. I behandling av for eksempel svært vedvarende selvskading kan det være mer komplisert. Blant annet er det krevende å passe på hele tiden. Generelt er det viktig å få hjelp til å utføre slike tiltak på mest mulig skånsomme og trygge måter.

Mekanisk hindring

Ved sterk og særlig hyppig selvskading kan det være nødvendig med mekanisk hindring av bevegelsesfrihet, i alle fall i perioder og som alternativ til manuell hindring. Den vanligste løsningen er kanskje armskinner. Dette skyldes at slåing er relativt vanlig, og at armene ofte kan kontrolleres på en slik måte. En annen mekanisk hindring er sprinkelsenger eller store sengehester som gjør det vanskelig å forlate sengen. Dette er mest aktuelt for barn.

En enkel mekanisk hindring er å låse inn ting som personen overforbruker eller ikke bør ha tilgang til, som mat, drikke og tobakk, og giftige eller skarpe gjenstander. Også dette kan innebære tvang, særlig overfor voksne, og kan kreve lovhjemmel.

Skadeavverging i nødssituasjoner

Noen ganger er problematferd veldig alvorlig, og det er direkte nødssituasjoner. Dette gjelder for eksempel når noen vil løpe ut i trafikken, prøver å skade seg alvorlig, angriper noen eller prøver å ødelegge noe av stor verdi. Da gir straffeloven rett til å gjøre det som trengs for å forhindre eller stoppe atferden. Dette kan til og med være en plikt, særlig når vi kan verne andre personer eller store materielle verdier. Men det er ikke lov å gjøre mer enn nødvendig for å avverge nødssituasjonen. I forbindelse med direkte skadeavverging er det enda viktigere å innhente ekspertise på fysisk konflikthåndtering. Slik skadeavverging kan fungere som straff, som vi kommer tilbake til.

Tiltak som er lite inngripende

Fysiske tiltak ikke trenger å være inngripende. Ikke minst går det noen ganger an å la atferden gå sin gang, og heller dempe følgene av den, som i disse eksemplene:

  1. Polstre punket som personen slår eller skaller mot.
  2. Bruke solide ting slik at ting sjelden eller aldri ødelegges. Dette kan være ekstra sterkt sengetøy, kopper og tallerkener av plast, knusfrie vinduer og lignende.
  3. Bruke «robuste» tjenesteytere som tåler angrep og lignende relativt godt.

 Straff

Straff ved å holde tilbake forsterkere

I leksjon 13 og 18 var vi inne på at DRO kan innebære straff. Selv om det neppe er vanlig, kan vi spille på dette i behandling. Da tenker vi ikke på at problematferd bare medfører at forsterkere utsettes eller uteblir, men på at allerede opptjente poenger og lignende inndras når personen har vist problematferd. Dette kan være nødvendig når utsettelse eller uteblivelse av forsterkere ikke gjør nok «inntrykk» på personen, og betingelsene må strammes inn for at personen skal holde igjen problematferden. Det kan skje ved at for eksempel et visst antall poeng trekkes fra i regnskapet. Men metoden må brukes forsiktig: Vi må blant annet unngå at personen kommer i minus. Før vi tyr til en slik løsning, må vi også tenke over om forsterkerne er effektive nok, eller om personen får dem så lett at det ikke gjør noe å få litt færre.

Straff ved å påføre ubehag

I leksjon 2 sa vi at straff kan være svært mye, alt fra det helt minimale til det mest voldsomme og brutale. Hvis et «hysj» eller et strengt blikk reduserer atferden som det er en konsekvens av, er det faktisk straff, selv om folk flest neppe oppfatter det slik. Slike små signaler kan være effektive, og knapt noen mener at det er uetisk eller ulovlig å gi klart uttrykk for at en atferd er uønsket, for eksempel ved å gi en liten reprimande. (Men hvis vi skal bruke slik normal og forsiktig straff, må vi være klar over at de kan virke mot sin hensikt. Hos personer som liker oppmerksomhet, kan det forsterke atferden!)

Det er like klart at fysisk straff i form av påføring av direkte ubehag er ulovlig og uetisk. Unntak fra dette henger høyt. Men vi var inne på skadeavverging i nødssituasjoner. Enten vi liker det ikke, kan det være vanskelig å unngå at dette er ubehagelig for personen. Det kan tross alt være tale om å holde personen fast, og å legge personen ned, og heller ikke skadeavverging bør foretas slik at vi forsterker skadelig atferd. Når skadeavverging utføres slik den bør, kommer vi noen ganger ikke utenom at den fungerer som positiv straff (leksjon 2). Jeg har hatt mange klienter som det har vært nødvendig å bruke skadeavvergende tiltak for. Hos flere av dem er det opplagt at skadeavvergingen nettopp har fungert som straff. Men det må understrekes at skadeavvergingen ikke skal utformes med tanke på å virke som straff – det er hensynet til skadeavverging som skal telle. En annen ting er at det er vanskelig for myndighetene å kontrollere dette. Derfor kan vi ikke utelukke misbruk.

Bivirkninger, og hvordan de kan unngås

I forbindelse med bruk av tvang er det ekstra viktig å være klar over negative bivirkninger, og å begynne å forebygge dem så tidlig som mulig.

Hindring som ekstinksjon, og straff

Hindring, enten den er manuell, mekanisk eller mer bastant skadeavverging, fungerer ofte som ekstinksjon. Da må vi være forberedt på bivirkninger av ekstinksjon, som vi beskrev i leksjon 4 og 12. Som ved ekstinksjon ellers, må vi vurdere om det er berettiget og gjennomførbart. Hvis dette er oppfylt, og det ikke dukker opp noe som tyder på at vurderingene er gale, er det viktig å stå distansen ut.

Når vi påfører noen direkte straff, kan det til og med hende at personen direkte «tar igjen», gjerne i forbindelse med selve skadeavvergingen. Mer velfungerende personer kan også pønske ut en eller annen form for hevn som kan utøves i andre situasjoner. En klient sto en gang bak et hjørne med en skiftenøkkel, og slo løs på et personal som kom. Så drastiske varianter er sjeldne, men vi må alltid ta slikt i betraktning når vi planlegger noe som personen kan mislike sterkt.

Vi skal heller ikke overdrive denne faren, og noen synes at straff er «helt greit». For mange år siden var det en klient som skrek høyt og vedvarende. Det eneste som virket, var å blende henne med en t-skjorte foran ansiktet i 20 sekunder hver gang hun begynte å skrike. Dette hadde ekstrem effekt, og ikke nok med det: Ca. 30 morgener på rad fikk hun velge om personalet skulle bruke t-skjorten den dagen, og hver gang valgte hun det. Hun så det nok som en hjelp til å få bukt med en impulsiv atferd som hun egentlig ikke ønsket å holde på med.

Fading av hindring, annen fysisk tilrettelegging, og skadeavverging

De typene tiltak vi har vært inne på, er neppe de vi helst vil bruke. I tillegg til at det er tvang, kan både manuell og mekanisk hindring gjøre personen avhengig av slike hjelpemidler. Derfor er det viktig å redusere bruken av dem hvis det er mulig. Dette blir en form for avtrapping av hjelp, som vi gikk gjennom i leksjon 9. Det kan også ha innslag av fading, som vi tok opp i leksjon 15. Jo mer hyppig eller vedvarende atferden er, jo viktigere er det å tenke på nedtrapping og på å forebygge avhengighet. Vi kan bruke nedtrapping av bruk av mekaniske tvangsmidler som eksempel: Hvis det for eksempel brukes armskinner, kan disse tas av i nærmere bestemte perioder. (I så fall er det viktig å ikke ta dem på som følge av selvskading, nettopp fordi personen trolig ønsker å få dem på. Dette kan forsterke selvskading.) Parallelt går det an å prøve mykere skinner, for å øke bevegelsesfriheten. For øvrig er all nedtrapping en balansegang mellom å hindre skade, og å la personen klare seg uten å bli hindret.

Også når det gjelder «nødssituasjonspreget» skadeavverging, er det viktig å se etter muligheter for nedtrapping, med tanke på å bruke stadig mindre restriktive metoder. Noen ganger må vi riktig nok innse at det kan være et langt lerret å bleke. Når det gjelder virkelig farlig atferd, er det også viktig å ikke bli for ivrig.

Endelig må det presiseres at vi hele tiden må jobbe med aktive og passive årsaksbaserte metoder, og med forsterkningsbaserte standardmetoder, for å oppnå mest mulig ved hjelp av mer behagelige metoder.

Motstandstrening

Endelig har vi en «norsk» metode som er litt vanskelig å plassere som årsaksbasert eller som standardmetode. Metoden går i korthet ut på å håndlede personen til å utføre problematferden. Samtidig får personen instruks om ikke å utføre handlingen, for eksempel «Ikke slå». Da kan det skje ett av to: Personen (1) prøver å utføre handlingen, eller (2) stritter imot, det vil si viser motstand. Hvis personen prøver å utføre handlingen, får han eller hun gjerne en «time out» i form av å sitte på en stol eller lignende en stund. Det er liten tvil om at hensikten er at personen skal lære å vise motstand, og unngå slik «time out». Dette er neppe noe annet enn positiv straff (leksjon 2). Hvis personen viser motstand, slipper treneren, og gir eventuelt litt ros. At trener slipper vil som regel være negativ forsterkning, mens ros ofte vil være positiv forsterkning (leksjon 2). Når det gjelder instruks om ikke å utføre handlingen, er dette selvfølgelig et forsøk på verbal påvirkning, eller regelstyring (se leksjon 6). Målet med behandlingen er at personen skal følge instruksen.

Motstandstrening kan utføres på alt fra inngripende måter, som neppe er lovlige, til forsiktige og elegante måter, som opplagt er lovlige. Ellers er effekten av metoden lite dokumentert, men dette forhindrer ikke at det er tilhengere av den!

 

 

Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!