Evaluering av behandling: Måter å registrere atferd på, hvordan registreringer kan bli pålitelige, og hvordan vi kan se om behandling er årsak til endring

Børge Holden

 

Innledning

De foregående leksjonene har dreid seg om konkrete behandlingsmetoder. Nå er tiden inne for å se på en del praktiske spørsmål som vi må ta stilling til når vi planlegger og utfører behandling. Hvilken atferd, eller hvilke atferder, skal behandles? Hvordan skal dette defineres og registreres? Hvordan kan vi stole på at vi virkelig registrerer det som vi mener å registrere? Hvordan kan vi framstille registreringene slik at vi kan si at det er behandlingen som virker, og at ikke andre forhold har skapt eventuelle endringer? Alle disse spørsmålene er det nødvendig å ha svar på når vi skal evaluere behandling, som er tema for denne leksjonen.

Først av alt: Atferd må defineres

Før vi starter behandling av problematferd, må vi vite hva vi skal behandle. Da trenger vi en definisjon som er så klar at de som skal utføre behandlingen, og registrere atferden, er enige i om atferden forekommer eller ikke. Slike definisjoner kan lyde slik: «Røyke over en halv sigarett», «Være hjemme skolen en hel dag uten gyldig grunn», «Slå seg i hodet med knyttneve», «Sparke sin egen fot med hælen», «Skrik: uartikulerte lyder som er høyere enn vanlig talestyrke», «Ta tak i andres klær og rive eller dra» eller «Stamme: repetisjoner, blokkeringer eller lydforlengelser» (som kanskje må defineres hver for seg). Ingen av definisjonene er helt presise, men de er trolig presise nok til at de som skal registrere atferden stort sett er enige om hvorvidt atferden forekommer.

En presis definisjon av problematferden er nødvendig både for å registrere forekomst av atferden, og for å utføre behandling riktig: Definisjonen bestemmer ofte hva personen skal gjøre for at tiltak skal iverksettes, særlig tiltak som innebærer konsekvenser av atferden.

I blant annet leksjon 13 var vi inne på at behandling av problematferd kan skje ved å øke forekomsten av alternativ, akseptabel atferd. Da må vi selvfølgelig også definere denne, som «Ber om hjelp ved å spørre, uten å selvskade» eller «Ber om å få slippe, uten å skrike eller bruke skjellsord».

Men i behandling av problematferd kommer vi aldri utenom å definere problematferd som vi har som mål å redusere.

Vi skal gå gjennom en del måter å registrere atferd på.

Antall ganger, eller hyppighet

Svært mye atferd har en klar begynnelse og slutt, og i tillegg begrenset varighet. Da er det ofte praktisk å telle den, og finne antall ganger den forekommer i løpet av en periode. Eksempler er antall sigaretter personen røyker, antall øl personen drikker, antall ganger personen vasker hendene, antall slag og antall angrep. Dette er en svært vanlig måte å registrere atferd på.

 Hvor lenge, eller varighet

Atferd kan også være mer vedvarende. Da kan det være mindre viktig å se på hvor ofte den forekommer, og viktigere å se på tiden som går med til den. Eksempler er varighet på måltider for en person som spiser svært sakte, hvor lenge personen sover, hvor mye tid personen bruker på bestemte fysiske aktiviteter og hvor lenge personen må holdes fast etter å ha angrepet noen. Da bruker vi gjerne tidsenheter som sekunder, minutter og timer.

Kombinasjoner av antall og varighet

Både antall og varighet kan gi begrenset informasjon. Særlig når varigheten på hver forekomst, eller episode, varierer en del, kan det være nyttig å registrere begge deler.

Et spørsmål er hva vi gjør når det er et lite opphold i atferden. Skal noen sekunders opphold medføre at vi anser episoden som avsluttet, eller må oppholdet vare litt lengre for at vi skal si at så er tilfelle? Personen kan ha skreket i timevis, og holder opp noen sekunder lenger enn det tar å trekke pusten. Da er det kanskje meningsløst å si at skrikingen har opphørt, og at det er ny episode når skrikingen tar til igjen etter for eksempel sju sekunder. En løsning kan da være en regel som «Opphold på 20 sekunder eller mer medfører at ny skriking registreres som ny episode».

Styrke, eller intensitet

Noen ganger endrer atferd seg lite med hensyn til antall og varighet. Da kan det være en «trøst» at atferden i det minste blir svakere. En person som har en fobi, kan fortsatt føle ulyst i visse situasjoner, men mindre intenst, som kan framkomme på et «angsttermometer». Skriking kan forekomme like mye, men målinger kan vise færre decibel.

Konkrete resultater av atferden

Det hender at selve atferden er skjult, ofte fordi personen er alene. Da kan vi bli reddet av at atferden setter spor som røper at den har forekommet: Vi ser sjelden at noen tisser i sengen, men om morgenen kommer det som regel til syne. Også konkrete ødeleggelser blir som regel synlige etter hvert – spørsmålet kan bli hvem som har gjort det. Urinprøver kan avsløre mye. Et sår som gror kan tyde på vellykket behandling av selvskading. Også reduserte utgifter til reparasjoner eller bemanning kan vise at man er på rett vei. På en ungdomsskole var en elev mistenkt for å stjele mobiltelefoner. I tillegg til at det ikke forsvant noen telefoner før han begynte på skolen, ble det umiddelbart slutt på problemet da han sluttet. Ingen på skolen tvilte på hvem som stjal dem.

21_1

21_2

 

 

 

 

 

To atferder, eller rettere sagt atferdsresultater, som er relativt lette å telle, i alle fall innenfor et avgrenset område. Så er spørsmålet om vi kjenner «synderen».

Om atferden har forekommet eller ikke i perioder

Noen ganger er det vanskelig å telle atferden, særlig fordi den kan være så hyppig at det er vanskelig å få med seg alt. Da er det gjerne like vanskelig å registrere varighet, eller å registrere den nøyaktig på andre måter. En løsning kan da være å registrere om atferden har forekommet i løpet av faste perioder. For eksempel kan hele dagen deles inn i femten minutters perioder, eller en del av dagen der atferden forekommer mest, kan deles inn i fem minutters perioder. Dette kan selvfølgelig gjøres på svært ulike måter, alt etter hva som er nødvendig for å se eventuelle endringer.

Det vi egentlig får ut av slik «intervallregistrering», er å se hvor mange perioder atferden ikke forekommer i. Men også dét er jo et mål på hvordan det utvikler seg.

Helhetsinntrykk

Det hender at det går nokså «i ett» med mange former for problematferd, og at situasjonen er enda mer komplisert enn under forrige punkt. Da kan vi definere hva som er en god, middels eller dårlig periode for personen, for eksempel i løpet av en dag eller en vakt, og lage definisjoner av slike «grader» eller «nivåer». Slike definisjoner blir nødvendigvis nokså generelle, men kan gi en pekepinn på hvordan det går alt i alt.

Framstilling av resultater

Det er selvfølgelig nær sammenheng med hvordan vi registrerer atferd, og hvordan vi presenterer resultatene, eller «data». Den liggende (horisontale) aksen, eller X-aksen, er lik uansett hvordan vi registrerer atferd. Dette skyldes at den bare viser de tidsenhetene som vi presenterer resultatene i, som timer, dager, uker, måneder, år eller hva som helst. Det som varierer, er den stående (vertikale) aksen, eller Y-aksen, som kan vise resultatene på like mange måter som vi kan registrere dem på. Forklaringen på hva Y-aksen viser, kan derfor være «Antall hele fraværsdager per måned», «Antall angrep per uke» eller «Antall minutter skriking per dag». Når vi opererer med store tidsenheter på X-aksen, og forekomsten av atferden er høy, kan det også bli høye tall på Y-aksen som kan bli litt abstrakte. Da kan vi vise gjennomsnittstall på Y-aksen, som «Gjennomsnittlig antall slag per dag» (og for eksempel «Måneder» på X-aksen), eller «Gjennomsnittlig antall minutter fastholding per måned» (og for eksempel «År» på X-aksen).

Hvordan kan vi stole på at registreringer stemmer?

Det vanligste er at én person, for eksempel den som er på vakt, registrerer atferden. Også når flere observerer atferden, er det vanlig at én registrerer den. Det er vanlig å stole på at dette gir et pålitelig mål på forekomsten av atferden, men det kan vi ikke alltid: For det først kan registreringen skje ut fra subjektive vurderinger. Den som registrerer, ønsker kanskje lav eller høy forekomst av atferden, og under- eller overregistrerer bevisst eller ubevisst. Noen går lei av å registrere, eller venner seg til atferden, og blir mindre motivert for å registrere. Nok en mulighet er at oppfatningen av definisjonen av atferden endrer seg, og at terskelen for å registrere atferden stiger eller synker.

Hvis atferden er relativt konkret, og kan defineres temmelig utvetydig og ikke er for hyppig, er det forholdsvis lett for én person å registrere den pålitelig. Hvis atferden setter spor, er det enda lettere. Derfor kan det være fullt forsvarlig å la én registrere om gangen.

Men jo vanskeligere det er å definere atferden, jo mer nødvendig kan det være at to personer registrerer den uavhengig av hverandre. Da kan vi også regne ut samsvaret mellom de to som registrerer. Dette kan gjøres ved å dele den registreringen som viser lavest forekomst på den registreringen som viser høyest forekomst, og gange med 100. For eksempel 16 tilfeller delt på 20 tilfeller blir 0,8. Ganger vi det med 100, blir det 80, altså 80 % samsvar, som er bra. Tilsvarende beregninger kan gjøres med varighet og andre registreringer. Jo høyere samsvar, jo mer pålitelig er trolig registreringen, naturlig nok. Dersom bemanningen tillater det, bør man gjøre dette når det er tvil om registreringene, i alle fall innimellom. Da ser vi bedre vi om registreringene stemmer. Tilfeldige registreringer er lite verdt, og kan like godt erstattes med generelle inntrykk og «synsing».

Endelig må vi huske at behandlingen noen ganger utføres av personen selv, som på egenhånd registrerer sin atferd. Dette kan gjelde i behandling av Tourette, tvangslidelser og fobier, for eksempel. Da er påliteligheten selvfølgelig avhengig av evne og vilje til å registrere korrekt.

Hvordan kan vi vite at behandling er årsak til endring?

En endring er ikke det samme som at behandlingen er årsak til endring. Mye annet kan spille inn. Derfor er det lurt å gjøre noen grep som minsker faren for at vi tror at behandling virker når den ikke gjør det.

Baseline

’Baseline’ er forekomst av atferd før behandling settes i gang, og er første bud for å se om et tiltak virker eller ikke. Vi bør derfor ikke starte behandling før vi kjenner forekomsten av atferden. Det er vanlig å registrere atferden lenge nok til at vi har en stabil baseline. Hvis forekomsten av atferden varierer lite fra dag til dag, kan det være nok med en uke eller to. Hvis forekomsten går mer opp og ned, må vi holde på lenge nok til å få med det svingende mønsteret.

Ellers er det slik at en baseline som går i riktig retning, det vil si at den viser mindre og mindre problematferd, taler for å vente med behandling. I beste fall blir det unødvendig. En baseline som går i gal retning, tyder naturlig nok på det motsatte.

Men det er ikke alltid vi kan, eller trenger, å oppfylle idéelle krav til baseline. Ikke minst kan det haste med behandling, særlig av alvorlig problematferd. Da må vi gjerne anslå baseline, for eksempel ca. hvor ganger ganger per dag atferden har forekommet. Hvis vi er heldige, gir baseline seg selv: Når det gjelder for eksempel sjelden og alvorlig atferd, og skolenekting, framgår forekomst ofte av journal eller fraværsregistrering.

Noen enkle designer som viser om behandling har effekt

En «design» er en måte å framstille registreringer på for å vise at behandling trolig er årsak til endringen. Den enkleste designen er en AB-design, der A=baseline og B=behandlingsfasen. Gitt en stabil baseline, og en klar bedring helt fra starten av B-fasen, er dette en forsvarlig måte å påvise effekt av behandling på. En grunn til at AB-designen er viktig, er at det som regel er riktig å fortsette med behandling som ser ut til å virke. Det kan faktisk være direkte uetisk å avbryte.

21_3

 

 

 

 

 

 

 

    En enkel AB-design som er nokså overbevisende i kraft av den bråe endringen fra A- til B-fasen.

Men noen ganger må vi avbryte behandlingen på grunn av svekkede rammer, eller fordi man tviler på effekten, og eventuelt starte den opp igjen. Da nærmer vi oss en ABAB-design, der A og B betyr det samme som ovenfor. ABAB er en sterk design for å påvise effekt.

Andre ganger må vi endre innholdet i behandlingen for å lykkes. Hvis baseline etterfølges av for eksempel tre ulike behandlinger, har vi en ABCD-design, der B, C og D står for hver sin behandling. Dette kalles flerbehandlingsdesign. En grunn til at denne designen er nokså aktuell, er at behandling ofte skjer i form av behandlingspakker, det vil si at ulike tiltak utføres samtidig. Da er det vanskelig å vite hva som virker. Men for ikke å utsette klienten for flere tiltak enn nødvendig, og for å gjøre ting enklest mulig, kan det være viktig å prøve å ta bort noe av behandlingen. Da er en flerbehandlingsdesign automatisk aktuell.

For øvrig finnes det en rekke avanserte designer som stort sett brukes i forskning.

21_4

 

 

 

 

 

 

 

 

Et eksempel på en flerbehandlingsdesign. Men i stedet for baseline, begynner den med en behandlingsbetingelse, noe som er uvanlig. Fravær av baseline er for så vidt greit nok, hvis vi skal sammenligne ulike baselinebetingelser, og går ut fra at i alle fall den beste av dem er bedre enn baseline.

 

 

Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!