Samtalebehandling: Kognitiv atferdsterapi

 

Børge Holden

 

Innledning

Rundt 1970 oppsto kognitiv atferdsterapi (KAT). Dette er en kombinasjon av samtaler med tanke på å endre tankesett som kan ligge til grunn for problemer, og konkret trening i mestre konkrete situasjoner bedre. KATs hovedgrunnlegger var Aaron T. Beck, som opprinnelig var psykoanalytiker. Han interesserte seg mer og mer for typiske tenkemåter hos personer med for eksempel angst og depresjon, og søkte kontakt med atferdsterapeuter som drev med grunnleggende trening ikke minst i form av ulike typer eksponering. En annen som hadde mye å si for utviklingen av KAT, var Albert Ellis, også han med psykoanalytisk bakgrunn. Den kognitive delen av KAT, som også kalles kognitiv terapi, skal hjelpe pasienten til å endre en problematisk tankestil, og til å tenke mer rasjonelt. Dette skal dempe ubehagelige følelser, og bidra til mer aktiv og positiv handling. Vi går først gjennom den kognitive delen av KAT, og deretter hvilken rolle konkret trening kan spille. Dette er for øvrig den eneste leksjonen som tar opp behandling som ikke er rent atferdsanalytisk. KAT har de konkrete treningsmetodene felles med atferdsanalyse. Men den kognitive delen bygger på analysene av forholdet mellom tenkning og øvrig atferd som Beck grunnla, som har lite med atferdsanalyse å gjøre.

22_122_2

 

 

 

 

 

 
 
 
To avgjørende personer for utviklingen av kognitiv atferdsterapi, Aaron T. Beck (1921–) og Albert Ellis (1913–2007).

 Grunnleggende antakelser om forholdet mellom tanker, følelser og handlinger

Generelt
Kognisjon er enkelt sagt å tenke, og er gjerne en privat, språklig aktivitet (leksjon 1), og å se ting for seg. Den kognitive delen av KAT bygger på at tenkning er viktig for utvikling og opprettholdelse av psykiske lidelser og øvrige atferdsproblemer: Følelser og handlinger er ikke primært resultater av konkrete situasjoner og opplevelser, men mer av hva vi tenker om dem. Hvordan vi tenker i situasjoner, er preget av hva vi har erfart i lignende situasjoner. Situasjoner der vi har opplevd noe behagelig, fører gjerne til behagelige tanker og følelser, og positive handlinger, når vi kommer i lignende situasjoner igjen. Situasjoner der vi har opplevd noe ubehagelig, virker gjerne motsatt, naturlig nok. Alt i alt går man ut fra at tanker, følelser og handlinger påvirker hverandre gjensidig: Tanker påvirker følelser og handlinger, følelser påvirker tanker og handlinger, og handlinger påvirker tanker og følelser.

 

Negative tanker
Tema i KAT er særlig hvordan negative tanker påvirker følelser og handlinger negativt, for eksempel i retning unngåelse. I behandling er det avgjørende å forstå hvilke tanker dette er, og hvordan de fører til ubehagelige følelser og uheldige handlinger eller fravær av konstruktive handlinger. Endring av tanker for å endre følelser og dermed atferd, er det sentrale i den kognitive delen av behandlingen. (Å endre tanker, følelser og handlinger som følge av direkte læring, er målet for konkret trening, som tas opp mot slutten av leksjonen.)

Endring av tanker skjer ved å oppdage, diskutere og motarbeide dem. Mer positiv tenkning kan føre til mindre ubehagelige følelser, og til mer konstruktive handlinger, som altså igjen kan bidra til mer positive tanker. Det er med andre ord viktig også å endre atferd for å oppnå mer tenkning.

22_322_4

 

 

 

 
 
 
 
 
 
To modeller som viser faktorer som kan skape og opprettholde problemer. Modellen til venstre dreier seg mest om angst, mens den til høyre er mer relevant for depresjon.

Mer inngående forståelse av kognitive årsaker til pasientens vansker

Grunnleggende antakelser
Grunnleggende antakelser er generelle oppfatninger som vi har om oss selv, om verden og om hva som vil skje i framtiden. Det kalles også kjerneoppfatninger, og vi kan godt kalle det grunnholdninger. Grunnleggende antakelser kan oppstå på grunn av spesielle opplevelser eller traumer, men oftere som følge av den jevne strøm av erfaringer som vi gjør i samhandling med andre over tid. Hvordan vi har blitt møtt av foreldre og andre nære, kan ha store følger for selvhevdelse, selvtillit og mot og evne til å utforske fysiske omgivelser, og for hvordan vi tenker. Grunnantakelser kan være hensiktsmessige på ett tidspunkt, men situasjonen kan endre seg, og antakelsene kan få mindre for seg. Grunnantakelser kan dreie seg om:

  • Hvordan vi oppfatter oss selv
  • Hvordan vi mener at andre oppfatter oss
  • Hvordan vi mener at vi bør oppfatte oss selv

Konkrete, uheldige grunnantakelser kan være:

  • Jeg klarer meg dårlig på egenhånd
  • Få folk liker meg
  • Jeg har ikke rett til å si klart fra om hva jeg mener
  • Det er best å ligge lavt, da skjer det ikke noe farlig – den som intet våger, intet taper

Grunnantakelser kan skape problemer. De kan for eksempel gjøre oss spesielt sårbare for visse situasjoner: Hvis vi er ute for et uhell, kan vi forklare uhellet med at vi «alltid» er uheldige, eller «aldri» får til noe, i tråd med grunnantakelser om oss selv. Dette kan gå utover evnen til å løse problemer som oppstår. Hvis vi blir forlatt, kan vi se det som et naturlig resultat av negative egenskaper ved oss selv. Dette kan svekke evnen til å erstatte tapte relasjoner.

Det er vel noe i nærheten av uheldige grunnantakelser Nils-Fredrik Nielsen parodierer i sine «tristesser», som «Han var så åndsfrisk at han var dypt deprimert helt til det siste», «Mannen i gata blir ofte overkjørt» og «Framtiden sto for ham som en mur av muligheter».

Leveregler

Grunnantakelser kan skape grobunn for mer spesifikke, problematiske måter å tenke på, eller leveregler. Disse påvirker mer direkte hvordan vi forholder oss i konkrete situasjoner, som i følgende eksempler:

  • Hvis jeg blir sint, sårer jeg noen. Hvis jeg ikke blir det, sårer jeg ingen.
  • Hvis jeg prøver, mislykkes jeg. Hvis jeg ikke prøver, opplever jeg ikke den vonde følelsen av å mislykkes.
  • Når jeg føler angst, mister jeg kontroll. Hvis jeg unngår situasjoner som vekker angst, eller tar piller eller ruser meg slik at jeg ikke får angst, får jeg kontroll.
  • Hvis folk ikke støtter meg, liker de meg ikke. Hvis jeg ikke mener eller står for noe, liker folk meg bedre.

22_522_6

 

 

 
 
 
 
 
 
To skandinaviske representanter for kognitiv atferdsterapi, Lars Göran Öst og Leif Edward Ottesen Kennair.

Kompenserende strategier

Kompenserende strategier er måter å forholde seg til grunnantakelser og leveregler på, og kan også kalles uhensiktsmessige mestringsstrategier. Nærmere bestemt er det gjerne konkrete handlinger for å forsvare seg mot ubehagelige, konkrete opplevelser. Dermed kan vi også kalle det trygghetssøkende atferd. En vanlig kompensering er unngåelse av situasjoner der man opplever å komme til kort eller som fører til angst, og ved å innta piller eller rusmidler, eller ved å klamre seg til andre. Andre kompenserende strategier kan være å:

  • Sjelden eller aldri hevde seg selv ved å si «Nei», men være et «Ja-menneske».
  • Unngå kritikk og negativ evaluering ved å prestere godt alltid.
  • Unngå usikkerhet og tvil ved å ha kontroll på «alt».

Kompensering kan også være grubling og bekymring. Uansett er det forsøk på å løse eller å forebygge problemer, enten det er noe som skaper angst, tristhet eller hva det skulle være. Målet er å få det bedre, men resultatet er ofte motsatt, som å bli hemmet, handlingslammet og få mindre evne til å leve «her og nå». Særlig når det gjelder grubling og bekymring, finner vi lignende visdom i over 1000 år gamle Håvamål:

 

Vitlaus mann vaker all natta,
tenkjer både opp og ut
Han er trøytt og mod
når morgonen kjem,
og alt er flokut som før

 

Negative tankemønstre

Andre ord for negative tankemønstre er feiltolkninger, uhensiktsmessige tenkemåter, assosiasjoner, forestillinger og til og med «tankefeller». Negative tankemønstre arter seg gjerne som «indre samtaler». De preges av personens grunnantakelser og leveregler, og bidrar til å opprettholde dem. Vanlige negative tankemønstre er:

  • Svart/hvitt-tolkning: Folk og hendelser er enten veldig bra eller dårlige, med få eller ingen nyanser
  • Generalisering: «Gjør jeg én feil, så gjør jeg bare feil»
  • Tankelesning: Tro at andre vet hva de tenker om oss
  • Katastrofetanker: Frykt for urealistiske, negative utfall
  • Årsaksforklaring: Låse seg til bestemte forklaringer (som ofte er gale)
  • Tenke via følelser: Når vi føler at noe er riktig, så er det riktig, uten å reflektere videre
  • Tilfeldige slutninger: Å være skråsikker på tynt grunnlag
  • Personalisering: Alt det negative har med en selv å gjøre
  • Må, skal eller bør-tenkning: Overdrevet moral og pliktfølelse, som gir skyldfølelse hvis vi ikke handler riktig eller bra nok.

Automatiske tanker

Automatiske tanker er enda mer spesifikke enn negative tankemønstre. Automatiske tanker kommer temmelig brått, ofte uten at vi kan beskrive dem fullt ut. En forutsetning i KAT er altså at tanker setter i gang handlinger. Jo mer automatiske tankene er, jo lettere får de oss derfor til å gjøre ulike handlinger. De kan vekke sterke følelser, som igjen kan sette i gang tilsvarende bråe og lite gjennomtenkte handlinger.

Automatiske tanker er svært viktig for vellykket behandling. Men det kan være vanskelige å kartlegge dem, nettopp fordi de er så spontane og flyktige at det er vanskelig å være bevisst på dem. Dette er en grunn til at kartlegging av automatiske tanker er en vanlig hjemmeoppgave. En måte å finne automatiske tanker på, er å spørre:

  • Hva tenker du på akkurat nå?
  • Hva er det verste som kan skje?
  • Hva tyder på at dette stemmer fullt ut?

Hvis det er spesielt vanskelig å få tak i automatiske tanker, kan man kartlegge følelser som oppstår i vanskelige situasjoner, og lete etter tanker som kan ha utløst disse. En annen mulighet er å vurdere om grunnantakelser og leveregler kan bidra til automatiske tanker, og om kompenserende strategier kan ha opphav i automatiske tanker.

Alt i alt kan vi si at de kognitive faktorene er et hierarki der grunnantakelser og leveregler er mest grunnleggende, og negative tankemønstre og automatiske tanker er mer detaljerte. Kompenserende strategier er mer å regne som et resultat av de kognitive faktorene.

Generelt om behandling

Det er ikke «rette og gale» måter å tenke og fungere på, og terapeuten sitter ikke med noen fasit. Terapeutens hovedoppgave er å problematisere pasientens tanker, ved å stille spørsmål om hva de går ut på og hvordan de fungerer. Uansett hvor fordomsfullt, «primitivt», rart og destruktivt pasienten tenker, skal han eller hun selvfølgelig møtes med respekt. Det er også pasienten som bestemmer om det er et mål å endre sin tenkning og fungering. Poenget er heller ikke å «tenke positivt» for enhver pris: Noen ganger stemmer negative tanker, fordi omgivelsene gjør dem rimelige. Eventuelle mål er derfor bærekraftige, positive tankesett og selvinstruksjoner. Det siste er positive ting som personen kan tenke med seg selv, om for eksempel egenverdi, hva som kan skje hvis man prøver noe, og hva som er lurt å gjøre for å mestre ulike situasjoner. Alt dette kalles også kognitiv restrukturering.

KAT forutsetter nært samarbeid mellom terapeut og pasient, og at pasienten er aktiv. Hjemmeoppgaver er vanlig. Møtene mellom terapeut og pasient følger gjerne følgende plan:

  • Hvordan det har gått siden forrige samtale
  • Hvordan hjemmeoppgavene har blitt utført og hvordan det har gått
  • Nye temaer som det kan arbeides med
  • Utarbeide nye hjemmeoppgaver
  • Evaluere samtalen

Mer spesielle framgangsmåter i behandling

Å oppdage automatiske tanker kan være nok
Automatiske tanker er kanskje det aller viktigste målet for behandling. Det er vanskelig å unngå at slike tanker oppstår, men det går ofte an å lære å reagere på dem på andre måter når de er der. I beste fall er påvisning av automatiske tanker nok til at pasienten ser det urimelige i dem, og mer eller mindre på egenhånd klarer å forholde seg til dem på en annen måte. Pasienten kan stoppe opp, og tenke over alternative følelses- og handlingsmessige reaksjoner -fleksibiliteten øker. Da vil automatiske tanker i mindre grad utløse ubehagelige følelser og uheldige handlinger. Dette kan være nok til at pasienten oppnår bedring.

Å endre automatiske tanker kan være nødvendig

Når det ikke er nok å påvise automatiske tanker, kan det være nødvendig å endre dem. For å oppnå dette, kan det stilles spørsmål som:

  • Hva tenker du akkurat nå?
  • Hvorfor tror du at du tenker slik?
  • Hva tyder på at måten du tenker på er riktig?
  • Kan en annen oppfatte situasjonen på en annen måte?
  • Hva tror du er den rimeligste måten å tolke situasjonen på?
  • Trenger det å være så galt som du har trodd?
  • Er du sikker på at det er slik som du tenker at det er?
  • Er det eksempler på at det du har tenkt, ikke har stemt?
  • Kan du teste om dine tanker stemmer med hva som skjer hvis du prøver noe annet enn det du har pleid å gjøre?
  • Kan det være positive resultater av dine handlinger som du ikke legger merke til, eller legger liten vekt på?

Målet er å svekke automatiske tanker, ved å gjøre dem mer presise og mer i samsvar med det som faktisk skjer, det vil si mer rasjonelle og mindre preget av følelser. Dette omfatter å erstatte automatiske tanker med alternative tanker som pasienten tror på. En aggressiv person kan dempe automatiske tanker som at andre driver med ondsinnet erting, og i stedet tenke at ertingen ikke er vondt ment. En deprimert person kan slutte å ta ikke-støttende tilbakemeldinger personlig, og se dem som nøytrale, nødvendige tilbakemeldinger. En med sosial angst kan slutte å tolke manglende interesse som at han eller hun dummer seg ut, men som et normalt uttrykk for at få er interessert i akkurat dette.

Det kan også være nødvendig å endre grunnantakelser og leveregler

Det hender at det er nødvendig å gå enda «dypere» til verks for å endre automatiske tanker. Da kan man prøve å finne sammenhenger mellom grunnantakelser og leveregler, og automatiske tanker. Grunnantakelser og leveregler kan også testes gjennom praktiske øvelser, der pasienten utforsker utfallet av ulike måter å handle på. De kan også testes gjennom diskusjoner, særlig ut fra konkrete situasjoner i dagliglivet. Da kan man se om de «holder» og ikke. I neste omgang går det an å endre leveregler og grunnantakelser som bidrar til de automatiske tankene, og til de kompenserende strategiene som de automatiske tankene fører til. Som er resultat av dette kan ikke minst bli automatiske tanker endres.

Konkrete øvelser

Foran så vi at kompenserende strategier, eller trygghetssøking, er sentralt. Dette kan være mål for konkret trening, ikke minst på å eksponere seg for det som skaper angst og andre ubehag, inkludert å tenke på det ubehagelige. Ved depresjon er det spesielt viktig med aktivisering, for å utføre handlinger som kan gi positive opplevelser. Trening i sosiale ferdigheter, som selvhevdelse, kan også være nyttig. Også når pasienten skal teste hvor godt grunnantakelser og leveregler stemmer i praksis, uansett hva selve problemet består i, har det preg av trening.

KAT kan i det hele tatt gå lite ut på å endre tenkesett, og mye ut på konkret trening i å mestre situasjoner bedre. Dette gjelder særlig når problemene i liten grad skyldes problematisk tenkning. I stedet gjør en sterk emosjonell reaksjon det vanskelig å utføre spesielle handlinger eller å være i spesielle situasjoner, med unngåelse som resultat. Eksempler er fobier og tvangslidelse. Noen er mer følsomme enn andre! Da er særlig metoder som vi tok opp i leksjon 14, nyttige. Selv om den kognitive delen ofte er viktig, har KAT som regel et betydelig innslag av konkret trening. I tillegg til konkrete atferdsendringer, er resultatet av vellykket trening også positive endringer i tanker og følelser, som vi var inne på foran.

Sluttord

KAT er særlig brukt overfor angstslidelser, ikke minst fobier og tvangslidelser, og depresjoner, spisforstyrrelser hos voksne, rus og psykose. Det er riktig å si at KAT favner svært vidt. I tillegg er dokumentasjonen av effekten av KAT svært god når det gjelder en rekke problemer. Da trenger det ikke å spille så stor rolle at forståelsen av forholdet mellom kognisjon og øvrig atferd er mer basert på sunn fornuft enn på vitenskap, og at det er uklart i hvilken grad effekter skyldes kognitive komponenter eller konkret trening. Noen studier tyder på at det første kan bety nokså lite. Men alt i alt fungerer det bra.

Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!