Samtalebehandling: Aksept- og forpliktelsesterapi (acceptance and commitment therapy), eller ACT

Børge Holden

Innledning

Leksjon 7 ga innblikk i mer avanserte sider ved språk. Aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) bygger på at slike avanserte og helt normale språklige prosesser kan skape psykopatologi og atferdsforstyrrelser i videste forstand, selvsagt hos mennesker med et visst språk. ACT er en samtalebehandling som ikke primært skal endre personens tenkning, slik kognitiv atferdsterapi (KAT) skal. ACT går mer ut på å få pasienten til å endre sitt forhold til sin egen tenkning, eller sitt eget språk, når språket hindrer pasienten i å handle i tråd med sine verdier. ACT går særlig ut på en rekke lignelser og øvelser som skal «frigjøre» pasienten fra språklige hindringer. Målet med ACT er å bli klar for grunnleggende trening i å fungere bedre i konkrete situasjoner, særlig ved hjelp av metoder for tilvenning, eller habituering (se leksjon 14), altså noe i likhet med KAT (leksjon 22). Ellers er ACT nokså nytt, og temmelig originalt og tankevekkende.

23-1

23-2

 

 

 

 

 

 

 

Til venstre den sentrale grunnleggeren av ACT, Steven C. Hayes. Til høyre en god «medhjelper», Kelly G. Wilson.

 

Grunnleggende synspunkter på kognitiv atferdsterapi og på psykopatologi

 

Da KAT ble til, fantes det knapt atferdsanalytisk samtalebehandling. Men atferdsanalysens mål har alltid vært å forstå hvordan språk påvirker atferd, og å behandle atferd ved hjelp av dette. Dette har resultert i ACT.

ACT har kritisert KAT for å gå for langt i å anta at det er direkte sammenhenger mellom tenkning og øvrig atferd. Et viktig ACT-syn er at tanker og følelser ikke kontrollerer øvrig atferd direkte, litt ulikt hva KAT bygger på. I tråd med dette mener ACT også at KAT er for opptatt av å dempe ubehagelige følelser, og i for stor grad anser dette som en forutsetning for å endre atferd. ACT går altså lengre i å mene at det går an å handle på tross av ubehag.

Ellers har ACT også et eget syn på «sinnet», «jeg-et» eller «selv-et»: Dette er ikke «enheter» som styrer atferd, men kontinuerlig aktivitet i form av føling, evaluering, kategorisering, sammenligning, planlegging, resonnering og husking.

ACT mener også at psykiske lidelser er definert for mye ut fra ulike ubehag. Ubehag oppfattes ofte som at noe er galt, og at det må endres. For å «bli frisk», må pasienten bli kvitt ubehag. ACT mener at oppfatningene om «sunn normalitet» er for sterke, og at ikke alt som defineres som lidelser, er unormalt: Se på utbredelsen av blant annet rus, usikkerhet, depresjon, angst, selvmordstanker, ensomhet, aggresjon, sjenanse, sterke fordommer og vold! ACT mener at lidelse langt på vei er normalt, og at overdrevet streving etter normalitet kan være usunt. Fravær av smerte, angst, tristhet og sinne bør ikke være det overordnede målet, og et liv uten dette kan være både vanskelig å oppnå, og et hinder for å leve i tråd med egne verdier. Fravær av ubehag kan i siste instans bety koma. Å «få ut det onde og inn det gode» for enhver pris, anses ikke som helse, men som «glasert galskap».

Ifølge ACT har man vært for opptatt av å studere antatt unormale prosesser som kan skape lidelse. ACT mener at normale språklige prosesser kan være like skadelige. Målet er å oppdage slike, og å utnytte dem i behandling.

 

Språk som grunnlag for ACT

 

ACT bygger på «oppmerksom tilstedeværelse» («mindfulness»), inspirert av buddhistisk Vipassana-meditasjon, og kanskje enda mer på «relasjonell rammeteori» («relational frame theory», RFT) (leksjon 7): Mye som vi sier og forstår, er altså ikke direkte lært, men utledet. Et eksempel er relasjonen mellom ordet «katt» og virkelige katter hos en med kattefobi: Ordet katt skaper noe av den samme redsel som en katt. Dette er fordi ordet og katten er forbundet med hverandre, ikke fordi ordet katt har vært forbundet med en virkelig, skremmende katt. Vi kan også lære at «pus» betyr katt. Da kan ordet pus’ funksjon omdannes, og vekke angst. Emosjonelle reaksjoner kan altså overføres gjennom utledning.

Språk har positive sider: Gjør vi noe dumt, kan vi evaluere, og gjøre noe annet neste gang. Vi kan planlegge, og glede oss til noe vi aldri har opplevd. Forsterkere kan oppstå via verbale beskrivelser. Vi kan holde oss unna farer som vi hører om, og få gode råd. Hører vi at noe er ufarlig, kan vi bli trygge. Vi kan lage, og følge, regler. Språk er forutsetning for sunn selvkontroll, og er uunnværlig i praktiske situasjoner.

Men det er rart at mennesker som «har det så godt», lider så mye. ACT mener at språket opprinnelig var et praktisk redskap: Folk i urtiden brukte det ikke for å føle seg vel, eller til å forklare alt de gjorde. Slik vi bruker språket i dag, kan det skape problemer. Vi kan:

  • Reagere like emosjonelt på beskrivelser av hendelser som på selve hendelsene. Ordet «død» kan vekke følelser, og være viktig å unngå. Vi kan gråte når vi snakker om noe vi ikke har opplevd.
  • Reagere på ordene «Jeg er håpløs» med å bli håpløs, eller å få et lavt selvbilde.
  • Gremmes over fortid og grue for framtid.
  • Tenke på selvmord som en språklig skapt unnslippelse; vi kan ikke ha erfart det!
  • Oppleve skam uten at andre har påført oss det.
  • Ha sterke fordommer mot noe vi vet lite om.
  • Koordinere, eller reagere likt på medlemmer av kategorier: Dårlig erfaring med ett medlem av det annet kjønn kan få oss til å unngå andre medlemmer.
  • Bekymre oss, tenke «før–etter» og «hvis–så», og la være å handle der vi burde ha handlet.
  • Evaluere og sammenligne måter å være, se ut og ha det på, og oppleve å komme til kort.
  • Tenke at «Jeg har angst, angst er ikke bra, det må jeg ikke ha», og hva vi kan gjøre for ikke å føle angst, som hva vi må tenke på å ikke å tenke på for ikke å få det.

Atferd kan påvirkes mer av språk enn av kontakt med sosiale omgivelser og egen kropp. Vi kan faktisk bli så rasjonelle at vi blir irrasjonelle. Likevel går det bra med mange, men noen spesielle språklige tilbøyeligheter kan skape enda større problemer:

 

Språklige aktiviteter som kan bidra til psykopatologi

 

Kognitiv fusjon

Vi snakker ofte med andre om hva vi synes om saker og ting. Da minnes vi på at vi evaluerer, og ikke snakker om absolutte egenskaper ved det vi snakker om. Vi evaluerer også våre opplevelser og oss selv. For eksempel angst og tristhet evalueres gjerne negativt. Hvis vi evaluerer dette mye alene, øker det faren for å oppfatte evalueringene som absolutte egenskaper ved opplevelsene og oss selv, og ikke som evalueringer. Da kan vi ta dem bokstavelig, og reagere på dem som absolutte egenskaper: «En redd person som konstruerer et skremmende miljø, oppfører seg som om det skremmende miljøet er oppdaget, ikke konstruert». Når tanker og virkelighet blir ett, kalles det kognitiv fusjon, eller sammensmeltning, og er grunnlag for unngåelse av opplevelse, og begrunnelse.

 

Unngåelse av opplevelse

Mange lærer tidlig å evaluere opplevelser negativt: «Ikke tenk på det triste, tenk på noe morsomt», og verdsettes etter stemningen de er i. Negativ evaluering kan føre til at vi prøver å unnslippe ubehagelige opplevelser ved hjelp av språket: Den nedstemte leter etter behagelige følelser, den med tvangslidelse kjemper mot tvangstanker, og den med panikkangst forsøker å unngå følelser og situasjoner. I verste fall blir personen nummen, trekker seg tilbake, ruser seg eller utagerer seksuelt. Forsøk på å fjerne ubehagelige opplevelser kalles unngåelse av opplevelse. Men å undertrykke tanker er vanskelig: Når vi prøver å ikke tenke på noe bestemt, tenker vi gjerne på det igjen etter hvert, og ofte mer enn før. Regelen «ikke tenk på angst» inneholder jo det vi ikke skal tenke på, og kan derfor få oss til å tenke på det!

Unngåelse kan også gjøre vondt verre på andre måter: Tenker vi på å unngå angst når vi unngår situasjoner som vi har angst for, kan vi i verste fall få angst for nye situasjoner som vi er i når vi tenker på angst! Medikamenter og rus er sjelden noen løsning på sikt. For å unngå ubehag må vi kjenne etter tidlige tegn på ubehag. Dette øker følsomheten, og dermed også unngåelse. Å bekjempe hallusinasjoner ved å snakke tilbake, prøve å la være å lytte eller distrahere seg, gjør dem bare viktigere. Psykotiske personer som prøver å distrahere seg fra hallusinasjoner, kan ha dårligere prognose enn de som aksepterer dem. Vi blir altså ikke kvitt tanker og følelser slik vi blir kvitt konkrete ting og handlinger. Overdrevne forsøk på å kontrollere tanker og følelser kan tvert om ta fra oss kontroll over livet!

Unngåelse av opplevelse styrker unngåelse av konkrete situasjoner, og svekker evnen til å handle i samsvar med egne verdier og mål. Mange som søker behandling, har unngåelse av opplevelse «i ryggmargen».

 

Begrunnelse («reason giving»)

Praktiske forklaringer stemmer ofte. Det er verre å forklare atferd, som ofte har innviklede og ukjente årsaker. Vi forklarer likevel, ikke minst problematferd og fravær av bra atferd, gjerne ved hjelp av tanker og følelser. Som følge av kognitiv fusjon kan vi glemme at slike «årsaker» er språkkonstruksjoner, og kan tro på dem. Også andre mennesker, inkludert terapeuter, «forstår» og godtar ofte slike forklaringer. Dermed fungerer de enda bedre som reelle årsaker, og kan få en sterkt regulerende effekt på atferd: Vi kan si «Jeg vil, men jeg kan ikke, fordi jeg har angst», i stedet for «Jeg vil, og jeg kan, selv om jeg har angst». Slik begrunnelse kan føre til at vi ikke «kan» handle i tråd med våre verdier, og «må» gjøre noe som strider mot dem. Når vi føler oss bra, kan vi gjøre eller la være å gjøre noe, ikke før. Vi kan gjøre lite for å erfare noe annet, og det kan bli viktigere å bevare enn å vrake slike forklaringer. «Jeg er et offer, og kan ikke gjøre annet.»

 

Grunnelementer i ACT

 

Aksept

ACT har ikke reduksjon av ubehag som primært mål. Pasienten må heller akseptere ubehagelige tanker og følelser, og oppfatte dem som normale og forbigående, også kalt «oppmerksom tilstedeværelse». Aksept er å «oppleve rikdommen i det som skjer her og nå, og i minner som dukker opp, det vil si å være i kontakt med sin historie og situasjon». Det er også å erkjenne og føle ubehag som angst, tristhet og tomhet.

 

Svekking av tankers og følelsers betydning

ACT vil svekke kognitiv fusjon, unngåelse av opplevelse, og begrunnelse, altså «språklige uvaner» som styrer atferd for mye. Språket har mislyktes, og ACT vil slippe inn «frisk, ikke-språklig luft». Et viktig poeng er altså at tanker ikke styrer atferd direkte. Ytre hendelser påvirker oss individuelt og avhengig av situasjon, og det samme gjør tanker og følelser. Noen påvirker oss, andre ikke. Vi kan gjøre som vi tenker, og «styres av følelser», eller la være. Det er med andre ord både vanskelig og langt på vei unødvendig å endre tanker og følelser for å endre atferd. ACT fokuserer derfor på å svekke ubehagelige tanker og følelsers virkning, og på å bygge hensiktsmessig atferd selv om de fortsatt er der. Vi kan redusere tankers og følelsers «troverdighet», og få et annet forhold til dem, som når folk tenker og føler nokså likt, men handler ulikt. Det er mulig å være vennlig, og oppsøke situasjoner, selv om det er ubehagelig. Traumer utelukker ikke å gå videre. Det går til og med an å gjøre noe bra til tross for tvangstanker og hallusinose.

 

Bevege seg i retning av egne, verdsatte mål

Målet med aksept og med å svekke tanker og følelsers virkning, er å kunne utføre handlinger som stemmer med verdier, eller psykologisk fleksibilitet, som er «… evnen til å kontakte øyeblikket mer fullstendig som et bevisst menneske, og å endre eller stå fast ved atferd som tjener verdsatte mål». Hensiktsmessig atferd vektlegges mer enn fravær av lidelse. «ACT er en helsemodell, ikke en sykdomsmodell», for å bruke et slagord.

Gjennomføring av ACT

 

ACT som forberedelse til konkret trening

ACT går altså stort sett ut på det samme, selv om problemene er ulike: Angst trenger ikke å være problemet ved angstlidelser, eller tanker ved tankeforstyrrelser. Det er tendensen til å ta opplevelsene bokstavelig, og kjempe mot dem, som virkelig er skadelig. I dette ligger det at ACT i stor grad er en generell tilnærming.

Pasienten har gjort nok forsøk på å følge andres og egne regler for å løse problemer. ACT bruker derfor metaforer, lignelser og øvelser for å undergrave forsøk på å kontrollere tanker og følelser, som vi kommer tilbake til. Metaforer, lignelser og øvelser er ikke bokstavelige og instruerende – initiativ til endring ligger hos pasienten. Pasienten skal forvirres litt, gi slipp på en låst, logisk stil, og miste respekt for språkets makt. De er også lette å huske, er knyttet til temaet til enhver tid, og er grunnlag for hjemmeøvelser og diskusjoner. Logiske analyser à la KAT har liten plass.

ACT tar for seg generelle prosesser fra mange vinkler. Pasienten skal komme så langt at han eller hun kan ha nytte av konkret trening (se særlig leksjon 14). Da går behandlingen over til å mestre konkrete situasjoner. Ikke alle pasienter trenger innledende faser, eller ACT, like mye. Noen unngår opplevelse og begrunner mindre, har høyere aksept, og er mer klare for «ren trening», i likhet med de som har lite bruk for den kognitive delen av KAT (leksjon 22).

Fasene i ACT gjennomføres vanligvis i en fast rekkefølge, men områder som pasienten har lite problemer med, tones ned. Fasene består av to hoveddeler: «Være til stede»- og akseptprosesser går særlig ut på defusjon; å svekke betydningen av tanker og følelser, og omfatter fasene 1-4. Fase 5 og 6 tar for seg forpliktelse og atferdsendring.

 

  1. Kreativ håpløshet: Utfordre den vanlige måten å prøve å oppnå endring på

Fokus er på hva som ikke har virket. Mange har prøvd å få mer selvtillit og kontroll over følelser, og mindre angst og depresjon, og har sett at det ikke nytter. Men i stedet for å finne på nye strategier, har de prøvd andre, lignende løsninger. Mislykkede forsøk på å oppnå bedring gjennomgås. Hva er prøvd, og har det virket? Pasienten støttes i at han eller hun har gjort det som er normalt og rimelig, for å se at sunn fornuft virker dårlig. Forvirring kan oppstå, og kan svekke troen på vante strategier, og kan hindre at de repeteres. Håpløshet er paradoksalt: Det er ikke håpløst å se at strategier er håpløse, dersom pasienten utforsker alternativer.

En vanlig lignelse er den om kvikksand: Alt som vi normalt vil gjøre for å komme opp av kvikksand, som å sprelle, fører til at vi synker. Det beste er å slappe av og komme i kontakt med kvikksanden. Ligner dette på situasjonen du er i, og kan det være bra å komme i kontakt med det du strever med?

 

  1. Kontroll er problemet, ikke løsningen

Neste steg er å sammenfatte tankekontroll og unngåelse av opplevelse som forsøk på kontroll. Bokstavelig og evaluerende problemløsning fungerer i praktiske situasjoner, og distraksjon er nyttig ved forbigående ubehag. Men eventuell tro på at kontroll over private opplevelser er løsningen, må undergraves. Har det fungert å bli kvitt ubehag ved å tenke seg ut av det? Ved psykoser kan pasienten beskrive hallusinasjoner, og hvordan han eller hun reagerer på dem, som å snakke tilbake, adlyde eller å ta medikasjon. Poenget er at også slike forsøk på kontroll kan være fåfengte.

Øvelsene i denne fasen skal særlig vise at forsøk på tankeundertrykking kan virke paradoksalt. En vanlig øvelse er: «Nå gir jeg deg beskjed om ikke å tenke på smultringer. Du vet hvordan de lukter… smaken av smultring når du biter i den og kjenner lukten av kaffe? Men det er veldig viktig at du ikke tenker på noe av dette! Hva skjedde? ». En annen øvelse er «kinesiske håndjern». Skal du komme ut av dem, må du slappe av. Er du brå, sitter de bare enda fastere. En lignelse er «løgndetektoren»: Pasienten forestiller seg å bli skadet hvis han eller hun får angst, og at apparatet avdekker angst. Er det lett å kontrollere angst under slike forhold? Eller er det slik at jo mer du vil kontrollere noe, jo mer får du det?

 

  1. Bygge aksept ved å defusjonere språket

Denne fasen skal svekke den opplevde sammenhengen mellom tenkning og øvrig atferd, og få fram skillet mellom private opplevelsers innhold og virkning, og mellom person og problem. Et sentralt tema er at vi ikke alltid gjør som vi tenker. Vi tenker ofte på mat uten å spise, selv om vi kan. Vi tenker på å skjenne, uten å gjøre det. At jeg tenker noe, betyr ikke at det er eller blir slik. I stedet for å si at «Jeg kan ikke gå ut», kan pasienten si at «Jeg har tenker at jeg ikke kan gå ut». Det går an å se på en uønsket tanke fra avstand, og «takke sinnet for en interessant tanke», uten å følge den. Et tema er å si «men» og «og» på måter som ikke er å begrunne. Pasienten kan beskrive, og gi slipp på, indre kontroll, og akseptere ubehagelige tanker og følelser, «bare registrere» opplevelsene uten å kjempe mot, diskutere med dem eller ta dem som bokstavelig sanne. Dette kan hjelpe pasienten til å tørre å føle, og å fokusere på handlinger som kan gi ønskede resultater.

En øvelse viser at tanker bare er ord. Hvis vi sier «melk» en gang, kan vi fornemme smaken av melk. Sier vi det i rask rekkefølge en stund, forsvinner effekten. Det samme gjelder ord som vekker vonde følelser. Pasienten kan også betrakte sine tanker som et TV-program. Tror vi på alt vi hører på TV? En øvelse er å «ta sinnet med på tur»: Pasienten går med terapeuten bak seg. Terapeuten spiller «sinnet» ved å snakke om hva de ser, og evaluere, instruere, forutse og anbefale handlinger. Pasienten instrueres til å høre hva «sinnet» sier, uten å snakke med det, og gjøre som pasienten selv vil. En annen er «passasjer på bussen», der pasienten kan stå på sitt selv om andre kommer med motforestillinger.

 

  1. Oppdage seg selv og løsrive selvet

Vi kan oppleve oss som ett med rigide beskrivelser av oss selv: «Jeg er slik». Andre beskrivelser kan være uønskede. Å være et selv kan hindre endring. ACT vil svekke «begrepsselvet», og styrke «det observerende selv» og «selvet som perspektiv». For å slippe ut av fengsel, må vi se fengselet. Vi kan se at vi er ulike begrepsselv i ulike perioder og situasjoner: Da vi var barn, var vi ikke som nå. Målet er å se at ulike begrepsselv består av ulike aktiviteter, og at selvbeskrivelse er språklig. I motsetning til begrepsselvet, er perspektivselvet konstant. «Jeg» er «stedet» vi observerer fra. Vi kan betrakte vår atferd og våre opplevelser utenfra, og observere hva vi gjør, uten at det vi gjør er oss. «Jeg er ikke mine opplevelser, men de skjer hos meg.» Pasienten kan la være å se verden gjennom sine opplevelser, men mer uavhengig av dem. Å betrakte tanker og følelser mer objektivt kan bidra til kognitiv løsriving og aksept, og svekke tankers og følelsers styring over atferd.

En lignelse er selvet som hus. Huset er uforandret, uansett møbler. En annen er selvet som sjakkbrett. «Jeg» er ikke brikkene, det vil si innholdet i opplevelser, men brettet, altså perspektivet jeg tenker fra. Brikkene kan true hverandre, men ikke brettet. Brikkene vil vinne, det vil ikke brettet. Brettet tåler alt, og påvirkes ikke av kampen. En øvelse er «trekk en identitet»: I en boks ligger det lapper. På noen står det identiteter som pasienten har skrevet om seg selv, på noen står det andre, vanlige identiteter. Pasienten trekker, prøver å «være» ulike identiteter, og forteller om det. Hvordan er denne personen i ulike situasjoner? En annen øvelse tar utgangspunkt i at pasienten har «spilt». Pasienten kan fortelle at han eller hun var glad, før vedkommende husket at han eller hun var deprimert og ikke «skulle» oppføre seg slik. Da er det et «falskt» og et «egentlig» selv. Pasienten kjenner det egentlige, men hvem oppdager disse selvene?

 

  1. Verdier

De fleste synes det er bra å være selvstendig, nyttig og ha gode forhold til andre. Verdier er språklig konstruerte retninger for livet. ACT skiller mellom «verdier som følelse», og «verdier som aktivitet». Det første kan eksistere uten at vi handler slik. Men pasienten kan oppleve følelser som forutsetning for å handle: «Når angsten er borte, kan jeg…». En slik holdning kan være uforenlig med å etterleve verdier. Derfor betoner ACT verdier som aktivitet, og å handle på tross av uønskede opplevelser. Et tema er hvordan forsøk på å kontrollere alt fra angst og tristhet til hallusinose har hindret verdifull atferd, og at det går an å handle på tross av uønskede opplevelser. Et viktig poeng er at det er lettere å utføre konkrete handlinger enn å kontrollere følelser: Handlinger er operante og fleksible, følelser er mer refleksive og rigide. Gode følelser kan også oppstå som en konsekvens av handlinger. Målet er å komme fram til realistiske handlinger som samsvarer med egne mål.

En øvelse er «Hva ønsker du at livet ditt skal stå for?» eller «Hva skal det stå på gravsteinen din?». Få ønsker vel «Her hviler hun som viet livet til å unngå angst»? Å ikke velge er også å velge. Da kan gravskriften være «Han viet sitt liv til ikke å velge». Pasienten kan også skrive talen til sin begravelse. En annen øvelse er «verdsetting med føttene»; mot hvilket mål bærer de deg?

  1. Villighet og forpliktelse: Omsette ACT i handling

Pasienten skal nå ha kommet dit at det er naturlig å utføre handlinger i tråd med verdier, og se hva som virker og ikke hva som er rimelig uten å virke. Pasienten bør også skille mellom regler som ikke kan følges og regler som kan følges. Tanker og følelser plukkes fra hverandre som kroppsfornemmelser, tanker, atferdsdisposisjoner og minner. Målet er ikke å endre eller bli kvitt dem, men å registrere, akseptere og venne seg til dem. Dette kan svekke deres effekt, og er et alternativ til bevisst kontroll. Pasienten skal kunne lene seg mot symptomene og omfavne det han eller hun frykter.

En lignelse er å invitere hele nabolaget, uten forbehold. Så kommer det en boms som ikke er helt velkommen. Dermed kan sammenkomsten endre seg. Vil du passe på hva han gjør, eller vil du la ham gjøre som han vil? Å ville er enten-eller. I «villighetsøvelser» stimuleres pasienten til rare private opplevelser. Én går ut på kontinuerlig blikkontakt med en annen i flere minutter, og å registrere hva som dukker opp av tanker og følelser.

Et konkret spørsmål i sluttfasen er: «Gitt et skille mellom deg og problemene du har strevd med og prøvd å endre, er du villig til å oppleve dem fullt og uten forsvar, slik de er og ikke som de sier at de er, og gjøre det som bringer deg i ønsket retning?». Dersom pasienten med hånden på hjertet svarer ja, er resten av behandlingen stort sett konkret trening på eksponering og rene ferdigheter. Pasienten kan gi seg i kast med situasjoner som han eller hun har unngått eller opptrådt problematisk i. Pasienten kan begynne i det små, og være åpen for mer.

23-3

 

 

 

 

 

 

 

 

En figur som viser hva ACT i prinsippet går ut på.

 

Forholdet mellom terapeut og pasient

Terapeuten kan bare lære bort det han eller hun kan selv. Terapeuten må tørre å være «til stede» i hva pasienten opplever, og reagere på en trygg måte. Terapeuten må normalisere pasientens opplevelser, og støtte dem, og dele relevante opplevelser fra eget liv. Å vise at pasientens smerter gjør inntrykk, kan bidra til at pasienten forstår ACT og «språkets makt».

I tillegg er unngåelse av opplevelse sosial atferd, ofte lært i intime situasjoner. Et nært forhold mellom terapeut og pasient kan derfor utgjøre korrigerende sosiale erfaringer. Det er også en erfaring å ta med seg til andre personlige forhold, og kan styrke generalisering av behandling. Terapeuten er passiv når det gjelder å foreslå løsninger, men aktiv når det gjelder forståelsen av prinsippene for ACT. Som annen terapi kan ACT gi emosjonelle påkjenninger, og en er særlig forsiktig og støttende overfor psykotiske pasienter.

 

Bruk og dokumentasjon

 

Problemer ACT er anvendt for

ACT er brukt for sosial fobi, depresjon, posttraumatisk stresslidelse, rus, kroniske smerter, stress, utbrenthet, oppfølging av egenbehandling, røykeslutt, diabetes, stress og anfall ved epilepsi, hallusinose, selvskading og emosjonell regulering hos mennesker med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, og mye mer, for ikke å si det meste, i likhet med KAT.

ACT kan virke «intellektuell», men metaforer, lignelser og øvelser gjør ACT tilgjengelig også for barn, personer med lett utviklingshemning og personer med vanskelig sosial bakgrunn. Men det kan være nødvendig å forenkle lignelser og øvelser. Det finnes også selvhjelpsbøker om ACT. En av dem heter, oversatt til norsk: «Kom deg ut av sinnet og inn i livet». Den er ikke spesielt enkel. Ellers finnes det ACT-øvelser og lignelser på youtube.com.

 

Evaluering og resultater

ACT evalueres ved hjelp av AAQ (Acceptance and action questionnaire, eller Skjema for aksept og handling), som måler symptomer, hvor ubehagelige de er, og hvor mye pasienten tar hensyn til dem, det vil si hvor mye pasienten fusjonerer med tanker, unngår ubehagelige tanker og følelser, og er ute av stand til å handle. AAQ måler ikke minst psykologiskfleksibilitet. I tillegg evalueres ACT ved hjelp av konkrete atferdsendringer, og ved hjelp av skjemaer som fanger opp dette.

23-4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Norsk oversettelse av AAQ. På ledd 2, 3, 4, 5, 7, 8 og 9 viser høy skåre lav aksept. På ledd 1, 6 og 10 indikerer høy skåre høy aksept. Disse leddene skåres derfor motsatt. Jo høyere sum, jo lavere aksept.

 

Når det gjelder kroniske smerter, fjerner ikke ACT nødvendigvis smerter. Men toleransen for smerter kan øke, og pasienten kan få et mer aktivt liv. I neste omgang kan smerter til og med reduseres. Slik kan det også være med andre problemer. En personlig erfaring er at personalgrupper som arbeider med problematferd som er vanskelig å behandle, kan ha nytte av aksept.

Ellers er ACT temmelig nytt, og mindre dokumentert enn KAT når det gjelder effekt. Vi får se hvordan dette utvikler seg.

 

Sluttord

 

Ikke all unngåelse er skadelig. Vi kan unngå mye, og leve rike liv. Å oppsøke det ubehagelige, eller å avstå, er et personlig valg. Det er ikke et mål å akseptere uakseptable forhold som kan fjernes. Å akseptere ubehag er ikke et mål i seg selv, men kan være nødvendig for å nå egne verdier.

Vår kultur både strider mot, og samsvarer med, ACT. ACT bryter med at vi «alltid» må føle oss vel, og gi etter for små ubehag. ACT har også likheter med vår kultur, som at «Det er ikke hvordan du har det, men hvordan du tar det», «Det er like godt å hoppe i det som å krype i det» og «Det er ingen vits å bruke krefter på det vi ikke får gjort noe med». Noen hiver seg uti, med angst og annet ubehag. Noen som behandler kroniske smerter, anbefaler pasienter å overvinne smerter og være mest mulig aktiv. Mange tar til orde for, og viser, naturlig psykologisk fleksibilitet. Selv psykoanalytisk, «nådeløs» avkledning av forsvar har likheter med ACT. Elementer av ACTs tankegang finnes altså mange steder. ACT må ikke oppfattes som en vekkelsesbevegelse som vil snu alt opp ned.

ACT har følger for oppdragelse og behandling av barn. Det kan være viktig at omsorgspersoner ikke støtter fusjon, unngåelse av opplevelse og begrunnelse, men støtter verdier og handling, og «sunne» holdninger. Dette kan vektlegges i veiledning av foreldre.

 

 

 

 

Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!