Atferdsanalytisk forståelse og behandling av psykiske lidelser, farmakologisk behandling, og psykiske lidelser som årsak til problematferd

 

Børge Holden

 

 Innledning

 

De psykiatriske diagnoseverkene, som ICD-10 (snart ICD-11) og DSM-IV-TR (snart DSM-V) gir til dels svært inngående beskrivelser av hva psykiske lidelser går ut på. DSM har også spennende betraktninger om hva psykiske lidelser egentlig er, som er svært i tråd med et atferdsanalytisk syn. En svakhet ved kriteriene for de fleste diagnosene er at de sier lite om hva som utløser og opprettholder handlingene som de stilles på grunnlag av. Denne leksjonen har noen atferdsanalytiske betraktninger om dette, inkludert hva språk kan ha å si for utvikling og opprettholdelse av psykiske lidelser. Leksjonen sier også litt om atferdsanalytisk behandling av psykiske lidelser, som knapt skiller seg fra behandling av annen problematisk atferd. Nok et tema er medikamentell behandling, som også belyses fra et atferdsanalytisk ståsted. Endelig er det en drøfting av hvordan vi kan forstå psykiske som årsaker til problematferd.

 

En måte å forstå psykiske lidelser på, og språkets betydning

 

Psykiske lidelser er atferd

Atferd er ikke bare åpenbare handlinger som alle kan se og høre. Atferd er også å tenke og å føle, som vi var inne på i leksjon 1. For å si at noen har en psykisk lidelse, må vi observere karakteristiske atferder hos vedkommende, inkludert det som han eller hun forteller om hva de tenker og føler. Ingen blodprøver eller lignende kan bekrefte noen diagnose.

Psykiske lidelser er også alt fra relativt konkrete og avgrensede handlinger, til de mest sammensatte syndromer, som i tillegg innebærer svært komplekse former for atferd. Eksempler på relativt avgrensede lidelser er tics/Tourette, fobier og tvangslidelse. Eksempler på komplekse lidelser er psykoser, stemningslidelser som depresjon, mani og bipolar lidelse, og personlighetsforstyrrelser.

 

Psykiske lidelser er for en stor del atferd som har funksjoner

I tillegg til at psykiske lidelser er atferd, har atferden ofte klare funksjoner. Personen har da en konkret motivasjon for å utføre de ulike atferdene (leksjon 5), som igjen har konsekvenser som bidrar til at personen fortsetter med dem.

Mange atferder utløses av ulike ubehag, som i neste omgang fører til forsøk på å unnslippe situasjonen. Unnslippelse er så behagelig, i alle fall for en stund, at det er lett å fortsette med å unnslippe. Ved en fobi er det spesielle situasjoner som utløser angst, som man unnslipper ved å komme ut av situasjonen. Ved tvangslidelse skaper spesielle tanker angst som man unnslipper ved å utføre en tvangshandling. Ved tics, inkludert Tourette, er det gjerne en ubehagelig kribling eller lignende som man får slutt på for en stakket stund ved å avgi et tics. Ved rus kan det være angst, lavt selvbilde og lignende som man døyver ved hjelp av et rusmiddel.

Mye atferd utløses av en «trang» etter noe som oppleves som positivt. Å oppnå dette positive bidrar til at personen viser slike væremåter når trangen oppleves neste gang. Ikke minst mange seksuelle forstyrrelser, som pedofili, blotting og kikking, kan forstås slik. Det samme gjelder mange former for rus.

Noen mer sammensatte lidelser inngår ikke så lett i dette bildet. Men ved schizofreni kan for eksempel sosiale situasjoner være ubehagelige, og unngås. Ved depresjon kan mye være ubehagelig å gjøre, og ved sterkt oppstemthet, eller mani, er det gjerne ulike forsterkere som er langt mer effektive enn de er ellers. Dramatiserende personlighetsforstyrrelse har utvilsomt innslag av at oppmerksomhet er temmelig forsterkende. Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse går delvis ut på at visse hendelser, som motforestillinger og motstand, er unormalt ubehagelig. Også her kan det altså være atferd som utføres av nokså konkrete grunner.

Språk kan bidra til utvikling av psykiske lidelser

Innenfor atferdsanalyse er det stor interesse for hva språk har å si for utvikling av psykiske lidelser (se leksjon 7 og 23). For å si det enkelt, så er språk et tveegget sverd i så måte. På noen måter blir livet faktisk enklere uten språk. Ikke minst er det mange former for tristhet og angst som vi vanskelig kan tenke oss hos personer uten språk eller med minimalt språk: Lavt selvbilde, tanker om egen mislykkethet og opptatthet av det som er vondt og leit, er i stor grad tenkning som omfatter språk. Rus og selvmord forekommer knapt blant personer som ikke har språk.

På den annen side kan det å ha språk øke sjansen for å leve under sunne forhold, og for å unngå uheldige og skadelige situasjoner. Vi har rett og slett bedre muligheter til å påvirke omgivelsene. Og hvis psykiske lidelser først oppstår, er språk vanligvis en fordel i behandling. Samtalebehandling er jo språklig, logisk nok. Personer med språk kan også ha mer utbytte av mer konkrete former for atferdsanalytisk behandling, som atferdsavtaler (leksjon 19).

 

Behandling

 

Behandling av psykiske lidelser kan enkelt deles inn i miljøbasert og medikamentell behandling.

 

Miljøbasert

Behandling av psykiske lidelser kan skje ved hjelp av konkrete atferdsanalytiske metoder. Særlig tilvenning til ubehag (leksjon 13), og forsterkning av mer hensiktsmessige måter å opptre på, peker seg ut. Det første er særlig aktuelt ved angstlidelser som fobier og tvangslidelse, og når personen skal venne seg til å avstå fra problematiske handlinger som det var eksempler på ovenfor. Uansett hva vi holder på med, er det alltid viktig å forsterke framgang, i det minste ved å rose. For eksempel en del personer med utviklingshemning har ikke har noen særlig behandlingsmotivasjon i utgangspunktet. I tillegg kan personen trenge å lære handlinger som kan være alternativer til atferd som inngår i en psykisk lidelse.

Samtalebehandling er også aktuelt. For de mer velfungerende er en forenklet variant av ACT en mulighet.

Ellers er atferdsanalytisk behandling av psykiske lidelser relativt uavhengig av hvilke lidelser det er tale om: Metoder kan langt på vei virke på tvers av lidelser, akkurat som de kan virke på tvers av ulike atferdsproblemer, i likhet med hvordan ACT fungerer. Dette poenget illustreres godt ved hjelp av mange eksempler på at vernepleiere og andre har behandlet atferd som har inngått i psykiske lidelser, uten å ha vært klar over hvilke lidelser klientene har hatt! I alle fall har diagnosefokuset vært minimalt. Dette viser kanskje også at diagnose ikke alltid er nødvendig for å gi riktig behandling.

 

Medikamentelt

Noen ganger fører ikke miljø- og læringsbasert behandling fram. Da kan medikamenter, eller såkalt psykotrop («sinnsendrende») medikasjon, være viktig. Når det gjelder hva effekten av medikasjon skyldes, så kan medikamenter ha nokså spesifikke effekter. Det hender ikke minst at bestemte vrangforestillinger mer eller mindre forsvinner. Men det er nok mer vanlig at medikamentet demper noe, som angst, uro, irritasjon, oppstemthet, tristhet eller nær sagt hva som helst. En annen måte å si det på er at medikamenter svekker den forsterkende effekten av problematiske forsterkere og av ubehag. Vi snakker med andre ord om endringer i motivasjon (leksjon 5). En psykiater sa en gang at «Et medikament som Risperdal kan trolig dempe det meste». Noen ganger kan demping skje uten at den generelle dempingen blir for sterk. Men i verste fall må personen sederes (roes) generelt før det oppnås en demping av den atferden som medikasjonen ble gitt for. Bivirkninger er heller ikke uvanlig, og vektøkning av Risperdal er klassisk.

Et problem er at medikamenter brukes svært mye, særlig blant personer med utviklingshemning, kanskje fordi det kan oppfattes som en lettvint behandling. Det er imidlertid viktig å være klar over at medikasjon skal gis på grunnlag av diagnose, og at medikasjon aldri skal være den eneste behandlingen. Medikasjon for å «roe ned personen» skal bare brukes i akutte tilfeller, og ikke over lengre tid. Det kan også være et problem at effekten av medikasjon evalueres ved hjelp av ren synsing, og at personer fortsetter å bruke medikamenter som det er usikkert om de har nytte av. Noen ganger virker det som personen selv, eller personalet eller foreldre, ikke tør å seponere av frykt for hva som kan skje. Og hvis man seponerer, og det skjer noe uheldig, har dette lett for å bli forklart med seponering. Da er det ikke uvanlig at medikasjonen restartes. Det går med andre ord an å bli «fanget» litt av medikasjon.

Medikasjon skal altså aldri være eneste behandling. I mange tilfeller er det også naturlig å kombinere medikamentell og atferdsanalytisk behandling. Hver for seg kan de gi for svakt resultat, men sammen kan det bli bra.

 

Forebygging

 

Å forebygge psykiske lidelser er vanskelig – man vet rett og slett for lite om hvordan de oppstår. Men det er selvfølgelig viktig å unngå urimelige, vedvarende ubehag, og å bidra til stimulerende miljøer med en balanse mellom rimelige utfordringer og lystbetonte aktiviteter. Noe man i alle fall bør gjøre, er å behandle psykiske lidelser i tidlige faser. Det er alltid lettere å rette noe som er i sin spede begynnelse, enn noe som har vokst seg stort. For eksempel en tvangslidelse er lettere å ta fatt på før tvangshandlingene blir altfor bastante. Men dette gjelder alle lidelser, og egentlig hadde det vært rart om det ikke var slik. Dette er imidlertid ikke det samme som at tidlig behandling alltid skjer. Tvert om er det vanlig å vente med behandling. Som i andre sammenhenger, tilsier menneskelig skrøpelighet at vi kan ha en tendens til å utsette ting til de virkelig blir et problem.

Ellers er det i prinsippet ikke noen forskjell på å forebygge psykiske lidelser og på å forebygge øvrig problematisk atferd.

 

Psykiske lidelser som årsak til utfordrende atferd

 

Relativt mange som har psykiske lidelser, har også annen problematferd, eller direkte utfordrende atferd, det vil si alvorlig problematferd. Men sammenhengen mellom psykiske lidelser og problematferd er nokså uklar. Psykiske lidelser fører ikke automatisk til utfordrende atferd – mange med problematferd har ingen psykisk lidelse og omvendt. Dette må derfor vurderes individuelt, og det er ulike måter psykiske lidelser kan være årsak til problematferd på: Noen ganger er psykiske lidelser og utfordrende atferd to sider av samme sak: Lidelser som pedofili, blotting og stereotyp atferdsforstyrrelse med selvskading er problematferd i seg selv. Da gir det lite mening å si at lidelsen er årsak til den utfordrende atferden.

Men det finnes også sammenhenger mellom psykiske lidelser og problematferd der den psykiske lidelsen kan forstås som årsak til problematferd. Det kan arte seg som temmelig spesifikke sammenhenger mellom lidelsen og problematferden. Dette er særlig aktuelt når vrangforestillinger og hallusinose, altså psykose, nokså direkte instruerer personen til å utføre en eller annen problematferd. Men det vanligste er nok at psykiske lidelser mer generelt kan skape motivasjon for å vise utfordrende atferd: Tvangslidelse kan innebære en veldig trang til å vaske hendene. Hvis personen hindres i vaskingen, kan personen bli aggressiv. Depresjon kan gå ut på tristhet og nedsatt energi. Da kan oppgaver og gjøremål bli mer ubehagelige. Krav og masing kan gjøre personen irritabel, og i verste fall få personen til å utagere. En fobi er sterk angst som utløses av spesielle stimuli. Krav om å gjøre noe som utløser fobisk angst, kan utløse forsøk på unnslippelse i form av aggresjon og annet, forståelig nok. Også når en psykisk lidelse går ut på å gjøre noe lystbetont, som ved seksuelle forstyrrelser, kan det oppstå aggresjon og lignende hvis personen hindres i handlingen.

 

Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!