Forebygging av problematferd

 

Børge Holden

 

 

Innledning

Alle kapitlene om behandling har for det aller meste handlet om hva vi kan gjøre når problemet er et faktum, og ofte et grundig faktum. Noen ber om hjelp uten å få det, og noen venter lenge med å be om hjelp, selv om problemene er åpenbare. Én ting er at foreldre venter og ser, men også antatte fagpersoner kan ha en slik holdning. I leksjon 12 fortalte vi om en ung mann som hadde utviklet en ekstrem tvangslidelse. Utviklingen hadde pågått i mange år, mye fordi fagpersoner hadde sagt at han kom til å vokse det av seg. Historien er ikke unik. Også ved skolenekting, som raskt blir et temmelig synlig og alvorlig problem, kan vi se stor nøling. Når det endelig skjer noe, har problemene fått bygge seg opp over lang tid, gjerne mange år. I de fleste tilfellene hadde det vært lettere å gjøre noe på et tidlig stadium, og i verste fall kan det være for sent å oppnå noe vesentlig, i alle fall med metoder som vi foretrekker å bruke. I denne leksjonen sier vi litt om hvordan problematferd kan utvikle seg, hvordan forebygging kan skje, og faktorer som kan svekke viljen til forebygging.

 

Utvikling av problematferd

 

Uansett hvilke klientgrupper og problemer vi snakker om, slår problemene sjelden brått ut i full blomst. Hovedregelen en gradvis utvikling, fra den spede begynnelse til virkelige problemer. Vi sier først litt om hvordan problematferd kan oppstå, og hvordan utviklingen kan arte seg, hos barn og unge med utviklingshemning. Deretter sier vi litt om hvordan det kan oppstå og utvikle seg senere i livet.

 

Hos barn og unge med en viss utviklingshemning

Det ligger i kortene at barn med en viss utviklingshemning lærer vanlig kommunikasjon senere enn andre barn, hvis de overhodet lærer noe særlig av det. Derfor kan de i stor grad bruke ansiktsuttrykk, kroppsbevegelser, udifferensierte lyder, strekking etter ting, og visning, for å uttrykke at de vil eller vil ha noe, eller vil slippe noe. Men slike måter å kommunisere på kan være vanskelige for omsorgspersoner å forstå. Når barnet ikke forstås, og omgivelsene ikke reagerer slik barnet ønsker, kan barnet prøve hardere, og intensivere sin atferd. Dette kan utvikle seg til problematferd, som skriking eller selvskading. Før eller siden forstår kanskje omsorgspersoner hva barnet vil slik atferd, og lar barnet «få viljen», i alle fall noen ganger. Hvis barnet ikke lærer alternative handlinger, er det forståelig at dette kan bli barnets eller den unges vanlige måte å reagere på i aktuelle situasjoner. Hvis problematferden virkelig er effektiv, kan det til og med gå utover motivasjonen for å lære alternativ, akseptabel kommunikasjon, som kan være vanskelig nok fra før.

Så langt har vi snakket om atferd som opprettholdes av sosial forsterkning (se leksjon 2). Men også automatisk forsterket atferd kan utvikle seg gradvis, fra «uskyldige» til mer alvorlige handlinger for å skape velbehag og for å dempe ubehag. Hvis barnet eller den unge lærer lite alternativ atferd, for eksempel for å skaffe positive opplevelser, er det større fare for at automatisk forsterket problematferd baller på seg.

 

Hos barn og unge med mer normal utvikling

Barn og unge med mer normal utvikling, har per definisjon lettere for å lære normale måter å oppnå og unnslippe ting på. Manglende evne til å gjøre seg forstått på vanlige måter, eller til å lære dette, kan derfor spille mindre rolle for utvikling av problematferd. Unntak kan være barn og unge som får dårlig omsorg. Disse kan mangle aldersadekvate ferdigheter, og kan i stedet etablere mer aggressive varianter, eller trekke seg tilbake. Disse trenger å lære adekvate ferdigheter, gjennom programmer som «De utrolige årene og multisystemisk terapi. For alle barn og unge er det uansett viktig å se på faktorer som fører til at vi ofte velger den mest effektive atferden, når vi har flere å velge mellom (se leksjon 13): Hvis omsorgspersoner forsterker ønsket atferd for lite, men heller forsterker problematferd, blir dette lett en vesentlig grunn til å utvikle problematferd. (Det trenger ikke engang å være nødvendig å vise alvorlig problematferd for å lykkes: Noen foreldre, og andre omsorgspersoner, gir etter for mild problematferd i form av sutring og klaging, kanskje fordi de er redde for at barnet eller den unge ikke har det godt nok.) Hvis den håpefulle i tillegg får tilgang til uakseptable forsterkere, eller slipper unna helt nødvendige gjøremål, ved hjelp av problematferd, er det enda mer alvorlig. Også hos barn og unge med en mer normal, generell utvikling, skjer utvikling av problematferd ofte gradvis.

Konsekvensene, i form av massive krav om tilgang på goder, kan bli alvorlige. Vi ser det i form av barn og unge som utagerer hvis de nektes noe, og som har et fjernt forhold til å yte en positiv innsats for å oppnå godene. Vi ser det også i form av unngåelse av ting og hendelser som barnet eller den unge bør være i kontakt med. Dette er alt fra å gjøre tjenester til å eksponere seg for ting som det er nødvendig å eksponere seg for å få en normal utvikling når det gjelder et sosialt liv, skole og jobb. Vi ser barn og unge som isolerer seg på «barneværelset», og forfaller. Helsen blir svak, og i verste fall ender det med fobier eller andre alvorlige psykiatriske tilstander.

Forebygging er selvfølgelig mer enn «å forsterke ønsket atferd og ikke forsterke uønsket atferd». Det må også bygges opp brede og fleksible atferdsrepertoarer, der humor, glede og positive holdninger er viktig. En sunn kropp er viktig for å vise sunn atferd, for å nevne noe.

Hos barn og unge med normalt eller tilnærmet normalt språk, kan også språklige faktorer bidra til utvikling av problematferd. I leksjon 23 var vi inne på prosesser som kognitiv fusjon, unngåelse av opplevelse, og begrunnelse. Det er liten tvil om at slike faktorer kan bidra til at noen mener at de «må» ha noe som de neppe må ha, eller ikke «holder ut» noe som neppe er så galt som de beskriver det. Verbal manipulering av foreldre og andre har gjerne utspring i slike verbale ferdigheter.

Det presiseres at beskrivelsene av problematferd ikke er noen moralsk fordømmelse av barnet eller den unge. Det er voksnes ansvar å gi en god oppvekst. Når det er omsorgssvikt, trenger foreldre hjelp til å få til en best mulig oppdragelse.

 

Utvikling av problematferd i voksen alder

De som har kommet seg bra gjennom oppveksten, står som regel godt rustet for voksenlivet, også når det gjelder atferdsproblemer, inkludert psykiske lidelser. Men ikke minst forverringer i livssituasjon kan endre dette. Personer med utviklingshemning kan være svært sårbare for svekkelser i tjenestetilbud, som når viktige nærpersoner slutter, flytting til et sted der han eller hun ikke trives, eller at ressursene blir for knappe. Å flytte hjemmefra til et kommunalt tjenestetilbud kan også være en stor påkjenning. Når personer med utviklingshemning utvikler problematferd i slike situasjoner, er det viktig å ikke har for enkle oppfatninger om hva det skyldes. For eksempel enkle forsterkningsbetingelser er neppe hele forklaringen. I stedet må vi se på mer bakenforliggende motivasjon (leksjon 5), og være åpne for at det kan være en psykisk lidelse.

Når det gjelder personer med normal intellektuell fungering, er det vel ingen overraskelse at depresjoner, angst, rus og vold er gjengangere.

 

Forholdet mellom forebygging og behandling

 

Målet med primær forebygging er at problemet overhodet ikke skal oppstå. Målet med sekundær forebygging er at et problem som har oppstått, ikke skal bli verre. Når det gjelder det siste, er behandling et viktig virkemiddel. Men uansett om vi snakker om primær eller sekundær forebygging, er det vanskelig å se at vi kan gjøre noe særlig annet i forebygging enn i behandling, i alle fall når det gjelder miljøbasert behandling. I begge tilfeller må vi prøve å:

  • Lære personen alternativer til problematferd, enten den har oppstått eller ikke. Viktig i så måte er selvfølgelig kommunikasjon, og ikke forsterke det som kan være en kime til problematferd, eller direkte problematferd.
  • Oppdage forhold som kan utløse utfordrende atferd, enten risikable situasjoner hos de som ikke har utviklet problematferd, eller faktiske situasjoner hos de som har utviklet det. I neste omgang må vi avveie hva vi skal eksponere personen for og ikke.

 

Et individuelt perspektiv på forebygning

 

Hos barn og unge med en viss utviklingshemning

Barn og unge med en viss utviklingshemning er en svært uensartet gruppe. Samtidig som de har økt risiko for å utvikle problematferd, er det vanskelig å vite hvordan forebygging skal foregå hos hvert enkelt. En viss støtte ligger i såkalte atferdsfenotyper, det vil si spesielle atferder som gjerne finnes hos personer med bestemte syndromer. To kjente fenotyper er overspising ved Prader-Willi, og at Downs syndrom ofte medfører at personen blir «makelig anlagt», for å si det uhøytidelig. Hos barn med Prader-Willi kan det oppnås mye med å venne barnet til et strengt matregime. Hos barn med Downs syndrom er det viktig å kreve litt aktivitet: En mor måtte hver dag bære sin 12 år gamle datter med Downs syndrom tre etasjer opp til leiligheten de bodde i. Datteren hadde «skreket seg til» dette fra hun var tre år.

Det finnes altså noen faktorer som det går an å være spesielt oppmerksom på, og ta forholdsregler for. I tillegg kan generelle tiltak forebygge problematferd hos mange barn. De aller fleste har nytte av generelle ferdigheter. Tidlig intervensjon, som atferdsanalytisk opplæring i kommunikasjon, sosiale og praktiske ferdigheter, og lek, har forebyggende effekt på utvikling av problematferd. Dette gjelder neppe bare barn med autisme.

Men siden barna viser stor variasjon, er det vanskelig å spå utviklingen. For eksempel autisme er så mangeartet at det er vanskelig å vite hvordan barnet vil reagere i ulike situasjoner, og hva barnet er sårbart for. Forebygging må derfor skje temmelig individuelt, ved å følge utviklingen tett hos hvert enkelt barn. For hvert barn må vi prøve å finne en balanse mellom utfordringer og beskyttelse, og å gjøre kontinuerlige funksjonelle analyser av tilløp til problematferd og av direkte problematferd, som i leksjon 11:

  • Faktorer i form av mangler og ubehag som utløser problematferd, enten den er i en mulig, sped begynnelse, eller har blitt til virkelig problematferd.
  • Faktorer i form av positiv og negativ forsterkning som opprettholder problematferd, enten den er i en mulig, sped begynnelse, eller har blitt til virkelig problematferd.

Derfra blir det, som ellers, et valg mellom aktive og passive metoder (leksjon 12-16):

  • Aktive metoder, som ekstinksjon og læring av alternativ atferd, for å mestre utfordringer.
  • Passive metoder, som å fjerne eller dempe utløsende faktorer, for å gjøre det lettere for barnet.

Kanskje enda mer enn i ren behandling, bør aktive strategier være utgangspunktet. Men alvorlige funksjonshemning og spesielle sårbarheter kan tilsi mer vekt på passive.

 

Hos barn og unge med mer normal utvikling

For denne gruppen er det mer som går igjen fra barn til barn og fra ung til ung. Forebygging kan derfor skje mer generelt, ut fra hva de fleste har godt av og ikke. Vi skal ikke se bort fra det individuelle her heller, men det individuelle må heller ikke overdrives: Hvis terskelen for tilpasninger og lettelser er for lav, kan barn og unge gå glipp av situasjoner som må mestres for å få en optimal utvikling.

 

Faktorer som kan komplisere forebygging

 

Når det gjelder barn med en viss utviklingshemning, kan vi altså ikke forvente at det skjer noen forebygging, heller ikke når utvikling av problematferd har kommet et stykke. Barnet henvises ikke alltid, og kunnskapen hos mange som skal hjelpe, er begrenset. Mange foreldre og lærere har ikke engang tilgang på veiledning. Det er også vanlig å observere følgende hos folk som er ansatt for å gi omsorg eller undervisning, og til og med hos folk innenfor spesialisthelsetjenester:

  • Det er liten interesse for å analysere og behandle gryende problematferd. Det reageres ikke før atferden virkelig er et problem. På grunn av liten fysisk styrke bagatelliseres problematferd hos barn, og man tenker lite på hva det kan føre til på sikt.
  • Problematferd, også beskjedne tilløp, fungerer ofte mer effektivt enn akseptabel atferd. Det er også vanlig å stoppe problematferd slik at barnet «få det som det vil», det vil si å forsterke den.

Mange som går i spesielle barnehager og skoleavdelinger, utvikler problematferd. Noen har til og med hatt kontakt med spesialisthelsetjenesten siden tidlig oppvekst, men likevel er det gjort lite for å forebygge problematferd. Selv hos spesialisthelsetjenesten kan vekten på evidensbasert behandling være liten, mens mindre dokumenterte metoder florerer.

Når det gjelder barn og unge med mer normal utvikling, har selvfølgelig foreldre, barnehage og skole et større ansvar. For eksempel skole prøver nok ofte å gjøre noe, selv om hellet kan variere. I den grad problemene henvises til for eksempel spesialisthelsetjeneste, skjer ofte mye av det samme som for barn med utviklingshemning.

Enten barnet eller den unge har en viss utviklingshemning, eller en mer normal utvikling, er det derfor viktig å gjøre det som er mulig for å få best mulig hjelp.

 

 

Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!