Når ikke alt går som det skal i behandling av problematferd: verdien av aksept

 

Børge Holden

 

 

Innledning

 

Mye problematferd lar seg altså behandle. Men noen ganger klarer vi det ikke, i alle fall ikke helt tilfredsstillende. Spørsmålet er hva vi gjør når det er vanskelig å få bukt med atferden så mye som vi ønsker. Innser vi situasjonen, holder vi hodet kaldt og finner vi en best mulig måte å leve med problemene på? Eller nekter vi å godta situasjonen, og forsøker løsninger som skaper enda større problemer? Denne leksjonen handler om aksept og unngåelse av problematferd som er vanskelig å behandle, og om hva som kan være hensiktsmessig å gjøre når problematferd vedvarer å forekomme mer enn ønskelig. Det ligger kanskje i kortene at aksept kan være bedre enn unngåelse.

 

Ulike sider ved aksept og unngåelse

 

Hva er aksept?

I leksjon 23, om ACT, brukte vi ordet ’aksept’ i en litt spesiell betydning: Å være villig til å oppleve ubehag som er vanskelige å unngå, men som er viktige å forholde seg til. Én ting er at det ikke alltid er mulig å fjerne all problematferd, samme hvilke virkemidler vi måtte være villige til å bruke. En annen ting er at vi ikke har lov til å gjøre alt som er mulig for å fjerne problematferd, fordi lovbestemmelser setter grenser for hva vi kan gjøre. For eksempel kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven sier klart at vi ikke ensidig skal redusere problematferd – mange hensyn må balanseres: Tvang kan bare brukes når det er faglig og etisk forsvarlig, og det skal være forholdsmessighet mellom formål og tiltak: Hvis vi for eksempel må holde en person fast for å hindre skade, og dette i seg selv medfører skade, kan det være bedre ikke å gripe inn. Vi skal med andre ord ikke gjøre hva som helst for å stoppe problematferd – noen ganger må den tillates til en viss grad, eller sagt på en annen måte: Vi er noen ganger nødt til å akseptere at atferden finner sted. Det samme gjelder selvfølgelig også på andre områder, som ikke reguleres av kapittel 9, som i skolen og psykiatrien. Ut fra dette er det vanskelig å komme utenom at aksept i «ACT-forstand» kan ha fordeler. Dessuten trenger også personer med problematferd tjenester, eller rettere sagt: De har mer behov for det enn de fleste andre. Også dette tilsier at aksept av problematferd kan være et mål, og temmelig nyttig.

Det motsatte av aksept er unngåelse, som også kan omfatte unngåelse av opplevelse, som vi tok opp i leksjon 23.

 

Faktorer som kan føre til unngåelse

Leksjon 23 var inne på en del faktorer som kan føre til aksept og unngåelse. Disse er også aktuelle for å forstå hvorfor noen inntar mer aksepterende og unngående holdninger til problematferd. Vi skal likevel si litt om spesielle kilder til unngåelse av problematferd: Særlig angrep og trusler kan skape angst hos de som dette rettes mot. Angst kan selvfølgelig også oppstå ved å tenke på at slik atferd kan oppstå. Det kan også være plagsomt og vondt å se på problematferd, samme hvilken. Men en og samme problematferd kan møtes med ulike grader av unngåelse hos personale og andre involverte som har omtrent lik fysisk og faglig evne til å håndtere den. Dette kan forklares med forskjeller i grunnleggende følsomhet – noen er rett og slett mer engstelige og lignende enn andre. Men det kan også forklares med språklige, eller kognitive, faktorer som i leksjon 23 om ACT og for så vidt også i leksjon 22 om kognitiv atferdsterapi. Når det gjelder faktorer som er sentrale innenfor ACT, er særlig disse aktuelle:

  1. Tenke i tids- og årsaksrelasjoner, og grue seg for problematferd.
  2. Evaluere seg som lite kompetent til å møte problematferd.
  3. Ha verdier som går ut på ikke å tolerere problematferd.
  4. Mene at atferden er absolutt negativ og uutholdelig, altså kognitiv fusjon.
  5. Begrunne unngåelse av atferden med opplevelser som atferden skaper.

Alle punktene kan selvfølgelig ha motsatt fortegn, det vil si mer aksepterende holdninger.

 

Hva unngåelse og aksept kan føre til

 

Aksept, slik vi snakker om det her, er helt forenlig med å prøve å redusere problematferd. Problematferd er selvfølgelig ikke et mål – poenget er at vi noen ganger bør være ekstra tålmodige. Overdrevet unngåelse kan påvirke samhandling i negativ retning, og øke forekomst av utfordrende atferd, ifølge generell ACT-tankegang: Som med tanker og følelser, kan det være vanskelig å unngå problematferd. I så fall kan forsøk på dette virke mot sin hensikt.

Aksept og unngåelse kan opptre hos enkeltpersoner, og det kan prege hele grupper. Vi skal gi eksempler på hvordan unngåelse og aksept kan arte seg, og hva det kan føre til.

 

Unngåelse

Hos personer og grupper som er preget av unngåelse, kan det vekke liten interesse å snakke om at et visst nivå av atferden kan tolereres. Mål for behandling kan være høye, og det kan være liten forståelse for at det kan være grenser for hvor mye atferden kan reduseres ved hjelp av akseptable metoder. Selv relativt vellykket behandling kan oppfattes som mislykket – det kreves rask og stor effekt, ikke bare framgang. I ett tilfelle mente behandlingsansvarlig at man måtte forvente noe problematferd, blant annet på grunn av kapittel 9s krav om å ta ulike hensyn. En miljøarbeider mente da at «slik atferd kan fjernes helt» – det hadde de klart et annet sted. Den som mente dette, hadde liten erfaring med alvorlig problematferd…

Unngåelse kan bidra til uterapeutiske strategier for å redusere utfordrende atferd: Det kan oppstå vilje til å bruke inngripende metoder, og uvilje mot forebygging. Noen kan fristes til å eksperimentere med løsninger, og få overdreven tro på medikasjon. Også generell samhandling med personen kan bli skadelidende: Man kan opptre restriktivt, dirigerende og «firkantet» mot personen, og utløse mer problematferd enn man ellers ville ha gjort. Å gå på «tå hev», og være overdrevent forsiktig, kan ha lignende effekter. Hver episode kan også forlenges ved å gripe inn på måter som får personen til å stritte mer imot, og atferden kan forsterkes unødig mye fordi den medfører sterk oppmerksomhet.

Man kan ta atferden personlig, og skylde den på personen, med negative holdninger til hele personen som resultat. Personen kan omtales negativt, og møtes lite romslig. Noen kan til og med prøve å få personen til å vise problematferd for at andre skal se hvor «ille» atferd og person er. Personal kan også få negative holdninger til arbeidet, og utvikle en «klagekultur».

Unngåelse trenger ikke bare å være en holdning hos de som har direkte kontakt med personen. Også for eksempel verneombud og de som er ansvarlige for helse, miljø og sikkerhet, kan fokusere på hvor belastende atferden er, blant annet ved å stimulere til skademeldinger om bagateller. Noen kommuner fokuserer sterkt på at vold mot personalet ikke skal skje, og har «nulltoleranse». I verste fall har politiet vært tilkalt for å stoppe problematferd, selv om personalet klarte å stoppe den selv. Slik «krisemaksimering» kan øke unngåelse, og strider med kapittel 9s krav til blant annet forebygging. I sjeldne tilfeller kan foreldre ha høye mål for sitt barn, som også kan være voksent, og gå langt i å ville fjerne problematferd. Også dette kan innebære unngåelse.

Likevel kan det være et dårlig utgangspunkt å «klandre» personale og andre for unngåelse. Tvert om bør unngåelse i utgangspunktet aksepteres av alle som skal hjelpe, slik pasientens unngåelse møtes i ACT. Dette gjelder vel og merke hvis de som har en unngående holdning, er åpne for endring. Hvis de forsvarer en destruktiv, unngående holdning unødig sterkt, kan det bli aktuelt med mer konfrontering, og i verste fall skifte av personale.

 

Aksept

Følgene av aksept kan stort sett utledes av følger av unngåelse. Vi går likevel gjennom noen aktuelle.

Aksept gir større åpenhet for å diskutere hvor problematisk atferden er. En annen følge kan være mer realistiske mål for behandling, og forståelse for at effekt av behandling kan være begrenset. En lavere, men viss, forekomst av atferden oppfattes som naturlig, og ikke som mislykket behandling. All framgang er bra, og man kan tenke langsiktig.

Det kan være lettere å finne balanse mellom virkemidler og hva man vil oppnå, og å unngå for inngripende løsninger. Dette kan også være større interesse for å forebygge atferden. Behovet for å eksperimentere med løsninger kan være mindre, og behovet for medikasjon kan vurderes mer nøkternt. Samhandling kan bli mindre preget av irritasjon og angst, og mer naturlig og avslappet. Dermed kan atferden utløses sjeldnere og håndteres bedre, og man viser kanskje ikke overdrevne reaksjoner som opprettholder atferden.

Det er vanligere med positive holdninger til personen, arbeidet og arbeidsplassen. Det kan også være færre utenfra, som verneombud og kommunal ledelse, som bidrar til overdrevne krav om at atferden ikke skal forekomme og dermed til unngåelse av den.

Aksepterende holdninger skal roses, men de med slike holdninger kan også være takknemlige for en slik gave, og hjelpe dem som opptrer mer unngående. Hovmod er uforenlig med aksept.

Generelt har nok utviklingen gått i retning av mer aksept av problematferd. Holdninger i samfunnet, faglitteratur, utdanning, fagetikk og Kapittel 9 har bidratt til dette.

Litt om hvordan aksept kan økes

 

Personale som arbeider med personer med alvorlig og dyp utviklingshemning med alvorlig problematferd, kan få en viss opplæring i oppmerksom tilstedeværelse. Dette kan gå ut på å gi en innføring i den generelle verdien av oppmerksom tilstedeværelse, og hvordan oppmerksom tilstedeværelse i dagliglivet kan arte seg: Være åpen for ny informasjon, se gammel informasjon på nye måter, tenke i ulike perspektiver, lytte, tenke at «jeg er ikke mine tanker», unngå forhastede slutninger, ha en lite dømmende holdning, være spontan når dét har noe for seg, være tålmodig og utholdende når dét er bra, gi slipp og ikke streve når det er noe vi ikke kan kontrollere, opptre uten personlig vinning, være vennlig og kjærlig, vise hengivenhet, se gjennom andres øyne og være til stede . Alt dette kan selvfølgelig skje i en eller annen grad, og det er ikke noe mål å bli en «buddhistmunk». Det finnes faktisk eksempler på at en ACT-tilnærming har styrket effekten av atferdsanalytisk behandling, og økt personalets tilfredshet. Personalet må selvfølgelig gripe inn ved for eksempel angrep, men det kan være hensiktsmessig å gjøre det på en relativt ikke-dømmende og vennlig måte. Dette kan være lettere når personalet ikke bare fokuserer på atferd og situasjon, men også på egne reaksjoner på problematferd.

Det er også grenser for hvor langt aksept skal være målet. Ikke alle kan eller bør arbeide med problematferd, som med alt annet. Noen har gode fysiske forutsetninger for å mestre slik atferd, men viser likevel unngåelse. Disse bør få anledning til å lære mer aksept. Noen mangler kanskje fysiske forutsetninger for lære å mestre problematferd, eller har verdier som er lite forenlige med aksept. Disse bør kanskje få andre oppgaver. Det enkelte personale må sammen med ledelse finne ut hvor mye det er rimelig å utsettes for. Vi kan heller ikke se bort fra at en mer «tradisjonell» tilnærming som kognitiv atferdsterapi, kan være nyttig.

 

 

Dette er kanskje å gå litt langt, men framgangsmåter for å øke aksept kan ha noe grunnleggende felles med meditasjon.

Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!