Etikk

 

Børge Holden

 

 

Innledning

 

Etikk griper inn i alt vi gjør. For alle handlinger kan vi diskutere positive og negative sider, og om handlingen alt i alt er bra, eller etisk. Vi kan også diskutere om handlingen bryter absolutte grenser, slik at handlingen er uetisk selv om den også fører til noe positivt. Voksne og velfungerende mennesker har ofte stor innflytelse på hva de blir utsatt for, og det er liten fare for å bli utsatt for overgrep. Det er også relativt sterke kulturelle normer for hva som er akseptabelt og ikke på mange områder. Dermed blir etikken relativt enkel. Svakerefungerende personer har mindre evne til å påvirke, og er mer prisgitt andres avgjørelser. Normene for hva som er etisk påvirkning og ikke, kan også være svakere. Dermed kan etikken bli mer komplisert. Atferdsanalyse har i stor grad befattet seg med personer som er i relativt utsatte situasjoner. Mange atferdsanalytikere har derfor et spesielt ansvar for å sette seg inn i hva som er lovlig og etisk, og reflektere over etikk. Denne leksjonen vil derfor handle mest om etikk i arbeidet med personer med utviklingshemning, og andre såkalt mindre ressurssterke personer.

Spesielt om kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven

 

Generelt

Kanskje så mye som 70–80 % av alt atferdsanalytisk arbeid her i landet er rettet mot personer med utviklingshemning. Derfor er det ekstra viktig å se på hva kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven sier om hva som etisk og lovlig, og hva som ikke er det. Kapittel 9 gjelder for personer med utviklingshemning som får kommunale omsorgstjenester. Drøyt 10 % av denne gruppen har problematferd som er så alvorlig at den kalles utfordrende atferd, som i korthet betyr at den forebygges eller stoppes. Kapittel 9 åpner for å bruke tvang for å forhindre eller stoppe slik atferd, på ulike vilkår som har med etikk å gjøre: Et vilkår for å bruke tvang er at atferden volder vesentlig skade, eller skaper direkte nødssituasjoner. Et annet vilkår er at behandlingen er etisk forsvarlig, som vi kommer tilbake til. Et tredje vilkår er at behandlingen er faglig forsvarlig, som i korthet betyr at metoder er anerkjente og dokumenterte. Et fjerde vilkår andre løsninger enn tvang skal være prøvd, eller at man i det minste kan begrunne godt at de ikke vil føre fram.

 

Litt om hva rundskrivets krav til andre løsninger

Andre løsninger er mye, og rundskrivet til kapittel 4A sier en del om hva det er. (Kapittel 4A var forgjengeren til kapittel 9, som ennå ikke har fått et eget rundskriv, slik at det gamle kapittel 4A-rundskrivet fortsatt gjelder.) Del 3 i rundskrivet inneholder en del generelle andre løsninger, som:

  • Råderett over eget liv, opplevelse av frihet, valgmuligheter og ansvar.
  • Struktur og forutsigbarhet i ulike situasjoner og i samvær med andre mennesker.
  • Oppmerksomhet fra andre personer, opplevelse av anerkjennelse og respekt.
  • Tilhørighet med andre mennesker og å være inkludert og holdt av.
  • Opplevelse av kontroll over egen hverdag.
  • Tilværelse med mål, mening og sammenheng.
  • Opplevelse av mestring, og å ta utfordringer og få nye erfaringer.
  • Følelsesmessig tilknytning, trygghet og tillit til andre mennesker, inklusiv nødvendig bistand til kommunikasjon.

Del 4 i rundskrivet nevner noen mer spesielle andre løsninger. De aller fleste av dem kan lett oppsummeres som atferdsanalytiske metoder:

  1. Mye handler om å finne årsaker til utfordrende atferd, inkludert somatiske og psykiske lidelser, det vil si funksjonelle analyser (leksjon 11 og 24), et uttrykk rundskrivet også bruker.
  2. Fjerne utløsende faktorer, særlig krav, altså motivasjonelle forhold (leksjon 15).
  3. Lære alternativ atferd, særlig kommunikasjon, det vil si DRA, inkludert funksjonell kommunikasjonstrening (leksjon 13).
  4. Gi personen flere valg og mer innhold i dagen, det vil si noe i retning DRA og beriket miljø (leksjon 13).
  5. Fjerne krav, og innføre dem igjen så gradvis at utfordrende atferd holder seg på et lavt nivå, altså fading (leksjon 15).
  6. Overse utfordrende atferd. Dette kan være ekstinksjon (leksjon 12), og å dempe motivasjonelle forhold, for eksempel ved ikke å gripe inn (leksjon 15).

 

Andre løsninger som rundskrivet ikke nevner

Rundskrivet har også svake sider. Det sier mye om opplæring, men nevner ikke at opplæring kan innebære krav som kan utløse utfordrende atferd. Det fokuseres mye på atferd som er rettet inn mot unnslippelse, mens positivt og automatisk forsterket atferd er lite dekket. Rundskrivet forutsetter i stor grad at vi kjenner årsaker til utfordrende atferd, og at vi kan gjøre noe med dem, mens det er lite om hva vi kan gjøre når årsaker forblir ukjente, eller vanskelige å fjerne. Derfor er det et problem at det ikke står noe om at forsterkning i form av DRO og atferdsavtaler kan være gode andre løsninger. Ut fra dette er det verdt å nevne noen atferdsanalytiske andre løsninger som rundskrivet knapt er inne på:

  1. Funksjonelle analyser er mer enn det som rundskrivet viser til, blant annet når det gjelder forholdet mellom psykiske lidelser og problematferd (leksjon 24).
  2. Ekstinksjon er viktig når vi skal forsterke alternativ atferd (leksjon 13).
  3. Nonkontingent forsterkning (leksjon 15).
  4. Atferdsmomentum (leksjon 15).
  5. DRO, ikke minst uavhengig av årsaker til problematferden (leksjon 18).
  6. Atferdsavtaler (leksjon 19).
  7. Samtalebehandling: Både kognitiv atferdsterapi og ACT kan tilpasses for personer med utviklingshemning som har nok språk (leksjon 22 og 23).

Punkt 1 går ut på å finne årsaker, 2 er årsaksbaserte aktive metoder, 3 og 4 er årsaksbaserte passive metoder, og 5 og 6 er «standardmetoder».

 

Spesielt om barn

Tvang overfor barn er ikke automatisk en kapittel 9-sak: Tiltak som gjennomføres som ledd i alminnelig barneoppdragelse, herunder grensesetting eller omsorg for mindreårige barn, reguleres nemlig ikke av kapittel 9. Det som er akseptabelt i oppdragelse av barn på samme alder, er altså ikke tvang som krever saksbehandling ut fra kapittel 9, vel og merke hvis foreldre gir informert samtykke. Det framheves at barns selvbestemmelsesrett øker med alder, også for barn med utviklingshemning.

 

Behandling må være etisk forsvarlig

En viktig del av rundskrivet dreier seg om etisk forsvarlighet. For det første bør tiltak som en hovedregel være akseptable ut fra alminnelige sosiale normer for mellommenneskelig samhandling. Vi bør også vurdere hvordan vi selv ville ha opplevd samme behandling – både det ubehag og den opplevelse av inngrep i verdighet som den kan medføre. I vurderingen av behandlingens etiske forsvarlighet opererer kapittel 9 med følgende temaer:

  • Grad av frihetsinnskrenkning: Nedlegging er særlig inngripende, mens mer begrenset holding, for eksempel av armene, er mindre inngripende.
  • Grad av ubehag eller belastning: Dette må vurderes for den enkelte, og eventuelle sårbarheter må tas hensyn til.
  • Grad av fysisk makt som er nødvendig for å gjennomføre tiltaket: Det skal ikke brukes mer makt enn nødvendig, og håndgemeng eller maktkamp bør unngås. Men det åpnes for å bruke relativt inngripende tiltak, hvis det totalt sett fører til mindre bruk av tvang. Det kan for eksempel være nødvendig å legge personen ned, for å unngå skalling eller biting med påfølgende omfattende bruk av tvang.
  • Tiltakets varighet: Et kortvarig tiltak er mindre inngripende enn et langvarig.
  • Hvor uvanlig tiltaket er: Jo mer uvanlig tiltaket er, jo mer inngripende er det. Tiltak som forekommer ellers i befolkningen, er mindre inngripende.
  • Hvilken situasjon tiltaket benyttes i: Det er mer inngripende å bli utsatt for tvang i nærvær av ukjente personer og på offentlige steder, enn i private omgivelser.

Vi må også unngå at personen opplever at det kreves total lydighet, og at personen generelt ikke kan uttrykke ønsker og behov, eller motvilje og motstand. Endelig kan tvang utløse følelsesmessige reaksjoner som gråt, sinne, redsel eller angst. Dette kan føre til passivitet, flukt og unngåelse. Når tvang først brukes, må den utføres med respekt. Tjenesteyternes opptreden er altså viktig for å vurdere hvor restriktiv behandling er.

 

Forholdsmessighet

Det er ikke lov å bruke mer tvang enn nødvendig for å oppnå formålet. Selv om det foreligger vesentlig skade, må vi altså vurdere om tiltaket står i forhold til behovet for å stoppe atferden. Tiltaket må ha klart flere positive enn negative følger for å oppfylle kravet om forholdsmessighet.

 

Metoder som kan brukes i helt spesielle tilfeller, og metoder som er helt forbudte

Rundskrivet beskriver noen metoder som kan benyttes i helt spesielle tilfeller:

  1. Mekaniske tvangsmidler er særlig belter, remmer, skadeforebyggende spesialklær og bilbelter som personen ikke får av selv. Det er kun adgang til å bruke slike midler når de kan hindre alvorlig selvskading, og når alternativet er mer inngripende manuell tvang.
  2. Det er normalt ikke lov å skjerme personer mot sin vilje uten tilsyn som et ledd i skadeavverging. Dette er svært inngripende, og kun aktuelt når andre tiltak er enda mer inngripende, som nedleggelse eller fastholding på stol. Sikkerhetsmessige hensyn kan unntaksvis tilsi at skjerming gjennomføres med låst dør, for eksempel ved farlig utagering mot tjenesteytere. Personen må da holdes kontinuerlig under oppsikt, slik at tiltaket om nødvendig kan avbrytes, for eksempel hvis det oppstår utilsiktede negative effekter som selvskading.

Rundskrivet nevner også noen metoder som er totalt forbudt:

  1. Trusler og stemmebruk som kan skape frykt og underkastelse. I den forbindelse er det neppe noen trussel å informere om naturlige konsekvenser av atferd som vi ikke bestemmer over. Å konstruere ubehagelige konsekvenser, som å inndra et gode, er noe annet.
  2. Alle former for fysisk refselse, som slag, klaps, spark, klyping og annen fysisk avstraffelse, og andre tiltak som kan være smertefulle. Det «hjelper» ikke om personen har en høyere smerteterskel.
  3. Opplærings- eller treningstiltak som innebærer betydelige fysiske eller psykiske anstrengelser, som fysiske øvelser som setter tjenestemottakeren til å løse praktiske oppgaver med hendene slik at de ikke benyttes til selvskading dersom dette innebærer betydelige fysiske anstrengelser for tjenestemottakeren. Det samme vil gjelde avledningstiltak som har innslag av fysisk avstraffelse, som eksempel tiltak med overkorreksjon, for å sitere rett fra rundskrivet.
  4. Dersom man tror at det kan oppstå skadelige angst- eller fryktreaksjoner, må tiltaket utelukkes, men behandling av frykt og angst i forbindelse med fobier omfattes ikke av Kapittel 9. (Grunnen må være at fobier per definisjon er frykt eller angst, og at eksponering er nødvendig i behandling. Behandling kan dermed vanskelig skje hvis angst og frykt utelukkes.)
  5. «Time-out» i form av innestengning, unntatt som ren skadeavverging (se punkt 2 i den øverste listen).
  6. Begrensning av tjenestemottakerens tilgang til private eiendeler, selvfølgelig inkludert penger, eller å bruke disse som forsterkere i for eksempel DRO eller atferdsavtaler. Forsterkere må altså tilføres.

 

Hva med arenaer der kapittel 4A ikke gjelder?

Det finnes ikke tilsvarende lovgivning for familier, barnehager og skoler. I familier er dette neppe et problem, i og med at det sjelden er tale om å gjøre mer enn det som aksepteres i barneoppdragelse. Det er lovlig å bære med seg barn, og få dem til å gjøre nødvendige handlinger, eller stoppe dem i skadelige handlinger, med tvang. Heller ikke barnehager og skoler reguleres av lover som tillater mer enn alminnelig oppdragelse, eller straffeloven. Det siste er adgang og plikt til å bruke tvang i nødssituasjoner.

I mangel på lovbestemmelser, kan kapittel 9 være bedre enn ingenting på slike arenaer. Det er imidlertid avgjørende å ta hensyn til vilkårene som må oppfylles før tvang er aktuelt, og kapittel 9s øvrige anbefalinger. I mangel på ordninger med vedtak og stadfesting, er det også viktig at tvang skjer åpent og godkjennes av foreldre og overordnete.

 

Kapittel 9 ligner på atferdsanalytiske regler for god praksis

I og med at atferdsanalyse tradisjonelt har tatt seg av mange «tunge» saker, har særlig amerikanske atferdsanalytikere utarbeidet regler for god praksis. Disse er gjennomgående svært like de som fins i kapittel 9. En liten forskjell er at atferdsanalytikere vektlegger sterkt at den som er ansvarlig for behandling, rådfører seg med kolleger.

Innenfor atferdsanalyse ble det også, allerede på 1970-tallet, lansert et viktig begrep: sosial validitet. At behandling er sosialt valid, betyr at mottaker av behandling, og dennes eventuelle representanter, og de som eventuelt er med og utfører behandlingen, oppfatter behandlingen som nyttig og tiltalende. I så stor grad som mulig skal de involverte ha anledning til å uttale seg om behandlingen, både om hvordan den virker og oppleves, og slike tilbakemeldinger skal tas hensyn til. Hvis personen som mottar behandling, ikke kan uttrykke seg på noenlunde vanlig måte, må vi observere hvordan personen reagerer på behandlingen.

 

Andre kilder til etisk framferd

Tidligere var det vanlig at atferdsanalytikere hadde egne etiske retningslinjer. Men tendensen er at etiske retningslinjer utarbeides for yrkesgrupper. Vi kan derfor ikke si at det finnes en egen atferdsanalytisk etikk: Uansett hvilken fagretning man arbeider ut fra, må de samme grunnleggende hensynene tas. I tillegg er særlig helsepersonellov og pasientrettighetslov retningsgivende for vår atferd. En annen ting er at vi ofte er involvert i vanskelige etiske problemstillinger, og at vi derfor må være ekstra bevisste på hva vi gjør. Det skader heller ikke å være oppmerksom på at det finnes andre kilder til etisk framferd enn det som framgår av lover og retningslinjer, som følgende:

  1. I samfunnet vil fagdebatter komme og gå, også om atferdsanalyse og etikk. Dette får oss til å reflektere, og øke vår etiske bevissthet.
  2. Mediaoppslag kan være forenklende og misvisende, men kan likevel være etiske korrektiver, fordi vi tvinges til å tenke over, og begrunne, det vi gjør.
  3. Arbeidsplasser skal sørge for at tilsatte opptrer etisk.
  4. Vi får tilbakemeldinger fra mottakere av våre tjenester, fra foreldre eller andre som eventuelt representerer han eller henne, og fra personer som vi veileder i det daglige arbeidet med klienter. Også dette utgjør etiske korrektiver.

 

Etikk er også estetikk

 

Den våkne leser la merke til et punkt under overskriften Behandling må være etisk forsvarlig som het Hvor uvanlig tiltaket er. Estetikk, eller rett og slett hvordan behandlingen tar seg ut, vektlegges sterkt innenfor atferdsanalyse, som i begrepet sosial validitet. Normale påvirkningsmidler er som regel mer attraktive enn midler som virker sære og rare, særlig når de er synlige. For eksempel å drasse rundt på et svært tegnøkonomibrett på offentlig sted, tar seg lite ut.

 

Sluttord

 

Gode hensikter er ikke nok til sikre etisk framferd, og veldig mye dumt er gjort ut fra edle motiver. Poenget med opplæring eller behandling er heller ikke at vi skal vise vår dyktighet. Det skal være til nytte for mottaker.

Det fins mye «fin» etisk teori, men for eksempel kapittel 9 er nokså fritt for dette. Og etikk koker vel ned til hva som er best å gjøre i konkrete situasjoner: Hva taler for og imot, og hvilke absolutte grenser er det for hva vi kan gjøre? Utover disse absolutte grensene, som de direkte forbudte metodene, må det være rom for å diskutere på nokså fritt grunnlag: Hvis en person skader seg selv eller andre alvorlig, kommer vi ikke utenom at virkemidler kan måtte stå i forhold til dette. Dette følger av straffeloven, som gir straffrihet i nødssituasjoner, gitt at vi ikke gjør mer enn nødssituasjonen krever.

 

———

 

Da er vi ved veis ende, og rektor ønsker lykke til!

 

 

Share
Stop SOPA!

SOPA breaks our internet freedom!
Any site can be shut down whether or not we've done anything wrong.

Stop SOPA!